进一步规范医疗机构门诊日志登记出.doc

大卫办发〔2010〕133号大英县卫生局关于进一步规范医疗机构门诊日志登记、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记管理的通知各医疗卫生单位:为了进一步贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》,加强我县突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作,有效防止传染病疫情漏报现象的发生,现就进一步规范医疗机构门诊日志登记、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记管理等工作通知如下:一、切实提高对规范门诊日志登记、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记管理工作重要性的认识门诊日志、出入院登记本、检验和影像科室登记本是医疗机构最基本的日常工作记录,是做好传染病疫情发现和报告工作的基础,是十分重要的信息来源。卫生部对门诊日志等记录的项目设置和使用要求有明确的规定。规范门诊日志登记、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记管理,既是贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规的需要,又是做好各种传染病疫情监测、统计、追踪等工作,有效控制传染病的必然要求。各级各类医疗机构要从依法管理传染病,规范传染病疫情发现、报告工作,提高辖区内传染病管理水平,维护人民群众身体健康,构建社会主义和谐社会的高度,充分认识做好这一工作的重要性,统一思想,切实将医疗机构规范门诊日志、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记作为贯彻国家法律法规和加强医疗管理的重要内容加以落实。二、认真落实规范门诊日志登记、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记管理的相关措施1、门诊日志至少包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等9项基本内容。门诊日志应由临床医生填写,病名项目应填写诊断的病名,不能填写症状;医务人员在诊疗活动中要按照门诊日志上设置的项目认真填写,项目要齐全,内容要真实,登记要及时,不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。2、出入院登记至少包括病人姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡日期)等10项基本内容。3、检验科室登记项目应包括送检科室或医生、病人姓名、检验结果、检验日期等;影像科室(含放射科、B超室等)检查登记应包括开单科室或医生、病人姓名、年龄、检查结果、检查日期等内容;检验部门、影像部门是否建立了异常化验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制(包括门诊和住院)。对于发热病人,要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童,要填写家长姓名,学生或托幼儿童要填写就读的学校与班级,对诊断(疑似)为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者,应立即填写传染病报告卡,卡片填写要求做到完整、准确、及时,并按规定时间向预防保健科(公共卫生科)报告,不得漏报、迟报和瞒报。各类诊疗记录本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项,信息填写应详细。例如:现住址须填写到门牌号或村组。各单位要根据以上要求,建立自查制度,明确奖惩措施,对所使用的纸质或电子门诊日志、出入院登记本、检验科登记本、影像科室登记本进行自查,并做好新进医务人员的传染病相关知识培训。三、加强对规范门诊日志登记、出入院登记、传染病登记、放射科及检验科登记管理工作的指导与督查各级各类医疗机构疫情管理人员根据情况每周或每月对相关科室的门诊日志或登记本自查一次,并做好核查小结。经核查后的门诊日志做好标记,按规定要求存入资料室,妥善保管3年,以备核查。县卫生监督大队、县疾控中心要将加大对医疗机构门诊日志等登记的规范使用的督导、检查力度,重点从建立健全相关制度、正常和规范使用门诊日志、出入院登记本、传染病登记本、放射科及检验科登记本开展自查自纠等方面加强监督和检查,对在检查中发现的问题要及时予以纠正和处理,逐步形成长效管理机制。附件:1、门诊病人就诊登记本(示范本)2、急诊(留观)病人就诊登记本(示范本)3、住院(出院)病人登记本(示范本)4、医技科室(放射、检验、B超、心电图)工作登记本(示范本)5、传染病登记本(示范本)二〇一〇年七月二十一日主题词:卫生诊疗记录规范通知抄送:市卫生局,市疾控中心,市卫生监督支队,县府办。大英县卫生局办公室2010年7月21日印发(共印30份)附件一:门诊病人就诊登记本(示范本)年月至年月医院(卫生院)(封面)科(科室)门诊病人就诊登记表就诊日期姓名年龄性别职业现住址病名(初诊)发病日期初诊复诊附件二:急诊(留观)病人就诊登记本(示范本)年月至年月医院(卫生院)(封面)急诊(留观)病人登记表日期门诊号姓名性别年龄职业、住址、电话诊断治疗医师签名初/复诊其他附件三:住院(出院)病人登记