教学药历范文.doc

教学药历范文.doc教学药历建立日期:2010年3月3日建立人:姓名####性别男出生日期1954-9-28住院号XXXX住院时间:2010年3月3日出院时间2010年3月12日籍贯:重庆民族:汉工作单位:######联系方式###########身高(cm)174体重(kg)(烟、酒、药物依赖)吸烟20年,20支/日,现已戒半年;不好酒,无其它不良嗜好。主诉和现病史:患者因“发作性气喘半年,再发三小时”入院。患者于半年前受凉后出现气促、咳嗽、,咳痰、不能平卧,无喀血、潮热、盗汗等症状,无呕吐、头昏,无胸痛、胸闷等症状,无腹痛、腹泻,无双下肢水肿。曾多次因同样症状拨打120,接收医院给平喘、抗炎等对症治疗后症状缓解。一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性,诊断为支气管哮踹。三小时前因受凉后气促、咳嗽等症状再次发作,气促明显,不能平卧,再次拨打120接入我院急诊科,给予吸氧、氨茶碱静滴后转入我科。既往病史:预防接种史不详,否认结核、肝炎、伤寒等传染病、流行病史,否认冠心病、糖尿病史,否认外伤、手术、输血史。有高血压病史10年最高血压180/108mmHg,其它系统无重要病史。家族史:父母已死,死因不详,家族中无遗传病史。既往用药史:硝苯地平片,平时用药不规则;万托林,哮踹发作时用。过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史):无药物不良反应及处置史:无主要的查体、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果:查体:T:℃,P:81次/分,R:21次/分,Bp:178/108mmHg,神清,急性病容,喘息轻,平车推入,胸部略呈桶状,双肺闻及较多哮鸣音,未闻及明显干湿罗音及痰鸣音,律齐,心率81次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音,腹(—),双下肢不肿。其余检查暂缺。入院诊断:1、支气管哮喘2、原发性高血压3级(极高危)出院诊断:1、支气管哮喘2、原发性高血压3级(极高危)临床诊断和鉴别诊断要点:1、支气管哮喘:咳嗽咳痰,起病急,有吸烟史,职业为厨师,曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性,诊断为支气管哮喘。查体,胸部略呈桶状,双肺可闻满肺哮鸣音。2、原发性高血压3级(极高危):既往有诊断明确,Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述,治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析,请在“药物治疗日志”中记录):低盐低脂饮食,吸氧,平喘,解痉,抗炎,降压。—+————.——,—,——、药