残疾人事业专项彩票公益金智力残疾儿童康复救助项目康复训练定点机构申请与审批表(定点委托方式用表)机构名称驻马店魏道德骨科医院机构地址驻马店市文明路北段45号邮政编码463000法定代表人魏道德联系电话03962196689上级主管部门驻马店市卫生局成立时间1993年机构登记证号码3173456—3机构性质□公办(□残联□卫生□教育□民政□其他)□民办公助(□残联□卫生□教育□民政□其他)□民办□其他机构资质□医疗□教育□其他儿童收训能力年收训智力残疾儿童名;其中,日间训练名,寄宿名其他专业人员情况教师名,康复治疗师名,其他既往开展的康复训练服务内容□康复咨询□智力和社会适应评估□心理教育测评□家长培训□制定和实施个别化康复训练计划□运动、感知、认知、语言、生活自理和社会适应能力训练□游戏治疗□音乐治疗□积极行为支持其他社区培训指导年培训家长/亲友名,社区康复人员名,其他机构申请机构负责人机构签章年月日上级主管部门审核意见审核人签章年月日当地残联审核意见审核人签章年月日省残联审核意见:审核人签章年月日注:该审批表报中国残联社会服务指导中心备案
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