血透室评审验收标准.doc

血液透析室检查验收评分标准评价标准分值评分方法扣分理由得分一、基本要求201、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院,必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目;新建、改建、扩建的血透室,应向省卫生厅申报,审核合格方可开展血液透析。查《医疗机构执业许可证》,无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。2、三级医院至少配备10台血液透析机,二级医疗机构至少配备5台。现场查看,少于5台不予开展血液透析治疗。3、医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历,还应接受岗位培训,持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗,持证率要求80%以上,从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。查培训合格证,一项不符合要求扣2分。3、至少有2名专职执业医师;设专职负责人,三级医院副高以上职称,二级医院中级以上职称。20台血液透析机以上,每增加10台透析机至少增加1名执业医师。查资质证书,一项不符合要求扣2分。4、护士长应为中级以上职称,。查资质证书,一项不符合要求扣2分。5、透析机≧20台配备专职工程师,20台以下配专职或兼职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识,需通过专业及岗位培训。查资质证书,一项不符合要求扣2分。7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息无电脑或不能上网扣10分。登记及时、完整、准确。二、建筑布局151、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。未经卫生学审核扣5分2、建筑布局合理,清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。分区不合理,一处扣5分。3、设有普通透析(室)区、隔离透析(室)区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。缺少一个功能用房扣2分。4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液(粉)库房、综合库房,干、湿库房应分别设置。缺少一项扣2分。5、透析(室)区设有医护工作站。缺少扣2分。6、每个治疗单元间距大于≥,面积≥,能满足医疗救治及感染控制的需要。一项不达标准扣2分。7、水处理间面积≥,有防水设施,如:地漏、水槽,避免日光直射,通风良好。一项不达标准扣2分。8、设有独立的隔离透析室(区),做到乙肝、丙肝分室(区)透析。未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗;乙肝、丙肝不分室(区)扣10分。9、生活垃圾和医疗废物分开存放,设有普通透析室(区)和隔离透析室(区)的专用污洗间。一项不达标准扣2分。三、设备配置要求101、医院应具有综合抢救能力,有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。查看《医疗机构执业许可证》副本,少一科扣10分。2、急救设施、药品齐全,包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。现场查看,少一项扣10分。3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备,采用非手触式水龙头开关。一处不达标扣5分。4、透析室应配备双路供电系统,或配备有UPS电源设备。现场查看,少一项扣10分。5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统,双向环形、无死腔供水管路。一项达不到要求扣10分。6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析相关物品。现场查看,缺一项扣2分。7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。现场抽查3-5件相关物品,查阅证件,一件不符合扣2分。8、透析器复用岗位人员应配备个人防护用品(圆帽、防水围裙、专用鞋、面罩、手套等)。现场查看,一项不合要求扣2分。四﹑透析用水和透析液质量检测151、透析用水化学污染物每年检测一次,结果符合要求,不合格应及时查找原因并整改达标。查看年检报告,缺一次或检测项目不全、不合格且无改进扣5分。2、游离氯每周测定一次,不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录,现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。3、水硬度测定每周一次,不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录,现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。4、反渗水电导度每天记录1次,结果<10us/cm,不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录。不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。5、透析用水、透析液细菌培养每月1次,结果<100cfu/ml,不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录,抽考采样方法,无记录扣5分,缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次,水处理设备输出端细菌内毒素<1EU/ml。查看监测记录,抽考采样方法,无记录扣5分,缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。7、水处理设备应建立独立的工作档案,记录设备的运行状态和维护保养记录。查资料,未建立档