行为异常问题清单.doc

表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:曾经住精神病院,目前在家。有没有因精神异常而被关锁在家。有没有经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)经常无故吵闹、砸东西、打人(不是因为喝醉了酒)。有没有经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有没有在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有没有疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。有没有过分话多(说个不停),活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有没有对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有自杀,或者自残。有没有无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。“有”或“没有”。,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区(村、居委会)村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注:,报县级精防机构。,在“诊断”一栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”一栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”一栏中填写“排除”;签名。,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话:日期:年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日诊断复核机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月(公历): 年月日现住址: 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断:住院病案号:医院名称:省(区、市)知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址: 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号联系电话:本人同意下列事项:①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复,同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿同意并签字。签字人(签名): 签字时间: 年月日表1-4重性精神疾病患者出院信息单(精防机构名称):现有患者从我院出院,(患者本人监护人近亲属)已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他发病后对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次(含此次住院)病案号门诊: 住院:住院诊断诊断确诊日期住院用药药物1:用法:每日(月)次次每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次次每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次次每次剂量mg住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他疾病编码/处置编码/住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议:用药药物1:用法:每日(月)次次每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次次每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次次每次剂量