软组织挫伤.doc

楚雄市西舍路在乡卫生院住院病历姓名:王出生地:楚雄市西舍路乡性别:男籍贯:楚雄市西舍路乡年龄:32岁工作单位:无民族:汉族常住地址:西舍路岔河婚况:已婚入院时间:2012年5月11日14时30分职业:农民病史采集时间:2012年5月11日14时30分病史陈述:患者本人住院号:主诉:因车祸致下腰部,右大腿疼痛2小时于0000-00-0002:50入院。现病史:缘于入院前2小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。体格检查神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。诊断分析:、右大腿疼痛;:腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。初步诊断:腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊疗计划:;,指导下一步治疗计划。医师:李勇金