工伤死亡赔偿协议书.doc

合同编号:_________工伤死亡赔偿协议书甲方:_________________________乙方:_________________________签订日期:______年_____月_____日工伤死亡赔偿协议书甲方:__________乙方:____系受害人父亲,身份证号:____)____(系受害人妻子,身份证号:____)受害人____,姓别____,____年____月____日出生,身份证号:_______,其于____年____月____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害,经甲方全力抢救,及时送往____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜,与甲方本着平等自愿、协商一致的原则,依据《工伤保险条例》等法律法规的规定,达成如下协议:一、本次事件,就乙方亲属王建明的死亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。二、赔偿对象(供养亲属):父亲:____,出生日期____,职业,家庭住址____,身份证号:____母亲:____,出生日期____,职业,家庭住址____,身份证号:____妻子:____,出生日期____,职业,家庭住址____,身份证号:____女儿:____,出生日期____,职业,家庭住址____,身份证号:____儿子:____,出生日期____,职业,家庭住址____,身份证号:____乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可,保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。第三条赔偿金额甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元),该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用,包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金,以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。除上述费用外,甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸,化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用,均有乙方自行承担。第四条付款方式及期限本协议签订后次日内,由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户,账号为____。第五条赔偿效果1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关,甲方亦无权干涉。2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结,排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后,乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由,通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。第六条违约责任1、甲方