护理不良事件个案报道课件.ppt

个案病例介绍患者:李xx,45岁,主因:停经37+2周,发现血糖升高1+年,水肿3周步行入院。入院时查体:T:℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/90mmHg,胎心音140次/分,无产兆,骨盆外测量值24-26-19-。NST反应型,B超示:,,水肿3+个案病例介绍患者于12月29日08:00因剖宫产史在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,与08:30娩一活男婴。术后遵医嘱给予头孢拉定静点抗感染治疗,缩宫素静点加强宫缩及静脉补液补钾治疗。给予静脉镇痛泵持续镇痛。于19:00平衡液加缩宫素静点过程中发现穿刺部位液体外渗,弥漫性肿胀波及前臂,肿胀部位皮肤颜色正常不良事件的补救措施发生静脉液体渗出后立即拔除留置针,在对侧肢体重新建立静脉通道。评估渗出药液的性质、渗出量、面积、局部表现及患者主诉。用25%硫酸镁湿热敷外渗部位,使血管平滑肌松弛,改善微循环,以利止痛、消肿。于23:30分观察外渗部位水肿逐渐减退,于12月30日16:30水肿全部消退。2015年1月2日观察患者外渗部位皮肤完整,于10:30出院不良事件的结果经过积极处理,未发生不良后果,患者与家属也表示理解不良事件的处理护士长将经过填写在护理差错/不良事件登记本上,并上报护理部。依据护理差错/不良事件分级标准,此件不良事件为Ⅲ级事件事件科室利用护理质量讲评会进行讨论不良事件的原因分析药物因素:输入液量多、时间长、浓度高(氯化钾)机械因素:穿刺针为留置针、穿刺部位为肘关节处,不利于针头固定患者因素:患者妊娠合并糖尿病,妊娠水肿,输液部位的血管脆性高、弹性及充盈度差,且穿刺部位在关节部位不良事件原因分析医护人员因素:责任护士为工作5年的注册护士,工作责任心不强,观察液体渗出的经验不足,风险评估能力低,不重视临床常用药物渗漏造成的后果管理因素:科室对专科知识与技能及液体渗出的相关知识培训不到位,提高对临床工作风险的可预见能力整改措施静脉穿刺时合理选择血管,注意保护静脉:(1)避免选择血运差的部位为穿刺点,避免同一部位长时间输液,选择粗直的血管,尽量避开关节部位,有计划的使用静脉(2)熟练掌握穿刺技术,减少皮下探测血管的次数,尽可能做到一针见血,减少对血管壁的机械性损伤。穿刺成功后要妥善固定针头,避免针头滑脱刺破血管壁整改措施减慢输液速度,减小压力:输液时确定针头在血管内再输注,速度及压力要适中做好患者及家属健康教育工作:输液时告知药液渗出导致的后果,讲解输液过程中的注意事项,提高患者及家属自我观察的能力整改措施科室组织培训专科知识与技能,熟练掌握液体渗出相关因素,掌握药物的性能、特点及使用注意事项