参保人员看病就医流程.doc

一、普通门诊治疗:范围:参加城镇职工基本医疗保并按规定缴纳了基本医疗保险费的全部人员。申办手续:参保人持个人社会保障卡。就医及费用结算:参保人持个人社会保障卡,自主选择任何一家定点医疗机构就医,医疗费由人帐户卡金支付,卡金不够的由个人现金支付。 二、门诊大病治疗1、记账管理(月结)范围:尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗治疗的相关费用及两种病重患者的其他门诊大病费用;恶性肿瘤、白血病患者门诊放疗及静脉化疗的费用实行记账管理。申办手续:(1)相关病各出院记录;申请办理的病种原则上需经过住院治疗,且诊断明确,出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情;(2)相关检查检验报告:恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单,器官移植患者提供手术记录,尿毒患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单,白血病患者需提供骨髓检查报告:(3)一张一寸照片:(4)恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。就医及费用结算:持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。首次就诊时,按规定办理刷卡联网登记手续;交纳相当于一个月个人负担额的治疗押金;每次就诊的治疗费用,及时录入上传医保结算系统;结算时,向医保经办机构结算系统发出结算请求,上传费用明细;打印医疗费用结算单),与参保患者结算个人负担部分的费用。2、报销管理范围:符合特殊门诊疾病43种病种、公务员特殊门诊疾病18种病种。申办手续:(1)相关病种出院记录:即出院离录中有所申请病种的明确诊断,有效证明该病种诊具有相当的可具性,并且达到一定的严生程度:(2)两年或两年以上相关门诊病历:有效证明病人的病情为慢性难治性疾病,已以经过长期门诊治疗,有继续长期门诊治疗需求:(3)相关检查检验报告:血糖化验单、CT报告、B超报告、心电图(不少于3张)等,可以作为相关病各用其合并症的诊断依据:(4)一张照片。就医及费用结算:持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。医疗费现有个人垫付,医疗年度期满或费用累计满5000元后,与定点医院按医保规定结算。三、市内转诊普通住院办理手续:定点医院当日与医保系统联网刷卡,核对参保患者的身份和缴费及享受医保待遇情况,录入住院相关信息,办理联网登记手续。费用结算:参保患者出院结算时,直接在医院联网结算。办理条件:参保人员因病在定点医院住院治疗。所患疾病符合《基本医疗保险住院病种目录》中所列的疾病。急诊住院办理条件:参保人员因病急诊在定点医院急诊病房(日间病房)留观住院治疗,须具备两个条件:一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件;二是在医院急诊病房(日间病房)连续留观,住院时间在24小时以上者(急诊死亡者除外),不包括门诊急诊和非急诊在观察室(门诊室)门诊输液治疗者。办理手续:定点医院按照普通住院的操作规范,为参保患者办理联网确认和住院登记手续。费用结算:参保人因病在定点医院急诊病房留观住院治疗,视同一次住院,出院结算时,急诊观察治疗费用直接在医院联网结算。市内转诊办理条件:参保人员因病住院后,定点医院因医疗技术条件和水平等原因,经院内会诊需转往上级医院继续住院治疗。市内转诊实行逐级转诊制度,即由下级医院转往上级医院或专科医院。市内转诊的时限为一周,逾期将按普通住院结算,收取二次住院起付线