49例腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的临床应用.doc

49例腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的临床应用
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
作者:胡永益马寿宏王琼孙敏

我院开展腹腔镜胆囊切除术(LC)上千例。近年来,随着LC技术的提高及成熟,在配合纤维胆道镜开展了胆总管切开探查取石“T”管引流术49例,取得了满意的效果,现报道如下。
1资料与方法
:本组49例患者中男15例,女34例,年龄19~76岁,平均56岁。患者术前均经彩超、CT及MRCP检查,其中胆总管结石合并胆囊结石11例,合并右肝管结石1例,左肝管结石1例。9例入院时有不同程度的黄疸。,都有不同程度的上腹痛、寒战、发热,3例患者曾有胆管炎或胰腺炎发作病史,10例无以上病史而仅有胆系酶(AKP、GGT)的升高。39例胆总管切开取石后留置T管,10例行胆总管Ⅰ期吻合。
:患者均采用气管插管静脉复合麻醉。患者取头高脚低位约20°。均采用全麻气管插管,患者取仰卧位,脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘,剑突下为主操作孔首先行腹腔镜胆囊切除术(LC),根据解剖标志辨认胆总管,也可从右侧5mm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁证实。在距十二指肠上缘1~,纵行切开胆总管,~,根据具体情况可适当延长胆总管切口,从剑突下鞘内放入纤维胆道镜,利用胆道镜的转向进入胆总管,直视下以取石网逐一取出结石,直至取尽。取出的结石可先放在腹腔,一并拿出体外。用小针细线或4-0薇乔线缝合胆总管。T管内注水可了解有无胆漏。冲洗腹腔,吸尽下腹腔积液,肝下留置腹腔引流管于右侧穿刺孔引出,以大网膜包裹T管。T管自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。
:本组49例手术全部成功,无邻近脏器损伤,无中转开腹。3例(均为
Ⅰ期缝合)术后胆漏,均考虑针眼渗漏,引流数天后自愈。3例T管引流口靠近肋弓而引起术后疼痛,2例术后2天T管才引流出胆汁。术后4周造影示T管无异常后拔除。T管引流组有2例胆总管残余结石,3月后经胆道镜取石成功。
2讨论
(腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜)微创治疗胆石症成为现代外科微创治疗的热点。
但多数同行认为,即使是开腹手术,胆总管切开取石比单纯胆囊切除要困难的多,更何况镜下操作,术者应对镜下操作的难度及可能出现的特殊情况要有心理准备和足够的认识,要达到微创的治疗效果,对胆总管结石的患者是否行腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术应有一定的选择,我们的选择是:
①近期无严重发作的胆管结石伴或不伴有胆囊结石的患者,;②,结石个数不能太多(一般选择5颗以下)。
“T”管,因而在腹腔镜下手术,“T”管的放置也成必然,随着手术技巧的发展,目前对镜下微创手术后放置“T”管,有作者认为延长住院时间,增加患者疲劳,且引流胆汁丢失,甚至“T”管一旦滑脱可导致腹膜炎,以后拨“T”管可能出现的并发症也为患者带来后续的痛苦。因此,行胆管一期缝合的报道日趋增多,我们认为一期缝合效果