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β受体阻滞剂在老年心血管疾病的临床应用
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
【关键词】β受体阻滞剂;老年;心血管疾病
β受体阻滞剂对交感神经亢进者是理想的降血压药物。但随着2005年ESC(欧洲心脏学会)年会上ASCOT实验结果的正式公布以及一些关于β受体阻滞剂缺少降血压外靶器官保护作用的实验结果公布后,人们对过去β受体阻滞剂作为一线降血压药物的观点有了动摇。实际上β受体阻滞剂在老年心血管疾病的治疗中具有重要地位。
1 β受体阻滞剂概况
目前研究较透彻的心肌组织中的β受体有2种,即β1、β2受体。目前临床应用的β受体阻滞剂有3大类:Ⅰ类:非选择性阻滞β1、β2受体,如普萘洛尔(心得安)、索他洛尔(施太可)等;Ⅱ类:选择性阻滞β1受体,如美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康可)等;Ⅲ类:选择性阻滞α1、β受体,如卡维地洛(达利全)、阿罗洛尔(阿尔马尔)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)等,临床上使用β受体阻滞剂时需掌握其对β1、β2受体的选择性抑制作用、可溶性、达峰时间以及半衰期等情况。
与其他降血压药相比,不同的β受体阻滞剂有很大的异质性。如作用受体选择性的差异:β1选择性越高,对支气管和血管上的β2受体影响越小,对糖代谢及脂代谢的影响也越小;脂溶性与水溶性的差异:脂溶性的β受体阻滞剂能透过血脑屏障,口服吸收完全,半衰期较短,治疗时有一定优势。此外,不同的β受体阻滞剂的血流动力学也有明显差异:阿替洛尔主要通过降低心排出量发挥降血压作用,同时却增加外周阻力,而卡维地洛的降血压作用是通过扩张循环小动脉血管、降低外周血管阻力而实现的,对心排出量及肾血流量影响很小。目前阿替洛尔是公认的临床表现最差的β受体阻滞剂。而许多临床研究均表明卡维地洛具有类似钙拮抗剂的作用〔1〕,具有减少心肌细胞凋亡、减轻心肌细胞表面脂质过氧化、抑制中性粒细胞释放氧自由基、保护天然抗氧化系统(如维生素E与谷光甘肽)、清理过氧化基团等作用,可以改善心脏功能,减轻和逆转心脏重构,降低周围血管阻力〔2~5〕。
2 β受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在的问题
β受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题〔6~8〕:①老年人已有心博出量少、心率慢、周围血管阻力高的血流动力学特点,而β受体阻滞剂可进一步减少心博出量、减慢心率、增加周围血管阻力;②老年人收缩期高血压相对突出,而β受体阻滞剂对老年人收缩压的影响小;③β受体阻滞剂对左心室肥厚(LVH)的防治作用不如钙离子拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂;④β
受体阻滞剂可进一步减少肾血流量,对高血压引起的肾血流减少、肾小球滤过滤下降、蛋白尿增加无治疗作用;⑤β受体阻滞剂对高血压引起的周围血管僵硬度增加、血管增厚无影响;⑥老年人高血压时胰岛素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂质异常较常见,而β受体阻滞剂可增加糖尿病风险、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白;⑦β受体阻滞剂进一步降低老年人本身存在的运动耐量减低情况;⑧老年人多为低肾素/低交感活性。
3 β受体阻滞剂在老年心血管疾病的重要地位
虽然β受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以上问题,但众多权威性临床研究均证实在以下老年性心血管疾病的治疗中具有不可替代的作用。
在急性心肌梗死(AMI)及心肌梗死(MI)后二级预防中的应用β受体阻滞剂适用于所有无禁忌证的AMI患者以及MI后康复且无禁忌证的患者(Ⅰ类证据,证据水平A级)〔9,10〕。β受体阻滞剂可缓解AMI后疼痛,控制心律失常,防止心室重塑及心脏破裂,缩小梗死面积,降低MI的猝死、再发率〔11〕。其机制是①通过抑制心肌收缩力、降低心脏指数、心率和动脉压而显著减少心肌耗氧量,延长冠状动脉舒张期的灌注时间,降低血小板聚集,促进侧支循环,有效改善梗死心肌氧供需平衡,明显减轻MI患者的胸痛;②对抗儿茶酚胺(CA)引起的脂肪分解,降低血中游离脂肪酸水平,从而减低心肌负荷;③三代β受体阻滞剂卡维地洛具有较强的抗氧化作用,可直接清除氧自由基,抑制细胞脂质过氧化,保护完整的细胞免受自由基诱导的细胞死亡〔2~5〕。导致AMI早期死亡最主要的原因之一是室颤等恶性心律失常,也最常发生于起病的最初数小时之内,所以AMI时要求在最短的时间达到最完全的
β受体阻断作用〔12〕,越早越好,但晚些用仍有好处,有助于防止梗死延展。
在心力衰竭(HF)中的应用各种慢性心力衰竭(CHF)治疗指南陆续将β受体阻滞剂列为心功能稳定时CHF治疗的一线用药。美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)认为,所有无症状的左心室功能减退或稳定的CHF患者,除非有禁忌证,都应该接受β受体阻滞剂治