肺切除术后支气管胸膜瘘原因分析及防治进展.doc

肺切除术后支气管胸膜瘘原因分析及防治进展
【关键词】肺切除术;支气管胸膜瘘;原因;防治
支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)是指胸膜腔与支气管相通,也是肺切除术后严重并发症之一。BPF是国内外胸外科学术界一个充满新挑战的话题。%~%之间[1~5],死亡率可达16%~72%[6]。处理BPF非常棘手,近年来国内外学者进行了一些有益的探索。本文就其发病原因、诊断、治疗和预防及其进展作一综述。
1发病原因分析
,特别是痰菌阳性肺结核,%。全身系统性疾病[7,8]如糖尿病、术前长时间应用皮质醇激素、低蛋白血症、高龄及术前放化疗等也是肺切除术后BPF的危险因素。
[9]。目前多数学者认为它主要与支气管残端长度、残端闭合技术以及影响残端愈合因素包括营养因素有关,尤为重要的是残端缝合或闭合技术。另一重要因素是支气管残端的血供及残端肿瘤、结核或炎症病灶的残留。另外,术中面临严重的胸膜粘连是术后易发生BPF的独立相关因素[10]。
,术后使用负压吸引易致BPF[11],但也有学者认为,术后使用负压吸引与常规闭式引流者发生BPF几率无明显差异[12]。还有报道,术后延长机械通气,尤其正压通气可能引起残肺漏气。
2诊断及临床表现
患者出现刺激性咳嗽,每日痰带陈旧性血团块,少则10余口, 多则100~200ml,甚至咳出血浆样血痰,其性质与胸水一致。往往伴有发热、呼吸困难。摄胸片提示患侧液气胸,胸腔内注入美蓝痰被蓝染,是其确诊的依据[13]。部分病例纤维支气管镜(纤支镜)检查可窥及瘘口,注入少量生理盐水,可见瘘口有气泡。若经纤支镜将造影剂注入支气管闭合处,在X线片上可见瘘口的部位,也可明确诊断[14]。
3治疗
,胸水送细菌培养及药敏,为有效控制感染和合理使用抗生素提供依据。放置胸腔闭式引流管,保持胸引管通畅,应用有效抗生素,改善全身中毒症状,有学者提倡在充分引流的基础上进行胸腔冲洗可减少毒素的吸收,以利支气管残端愈合[15]。加强营养支持,维持氮平衡,增强抵御疾病的能力,提高对后续治疗的耐力。
,有人[5]认为,胸腔急性感染转为慢性时再施行根治手术为妥。若原肺癌术后并发BPF,韩文彬等[16]认为,过早手术,感染未控制使修补失败,过迟手术则晚期肿瘤复发、转移失去手术时机。一般在术后3~6个月为宜。手术方式通常有以下几种。
,需要重新处理肺门,在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管,易造成血管意外损伤、大出血。另外术后胸内积血、积液很容易再发胸膜腔感染,而导致BPF复发。因此,目前单纯的胸膜余肺切除术已很少应用[17]。
[18]用带蒂大网膜治疗肺切除术后支气管胸膜瘘3例,均获治愈。大网膜具有分泌、吸收、保护、抗炎和再生特性,血运丰富,拥有大量巨噬细胞,遇炎性病变可予以包围、粘连并很快建立起侧支循环,是治疗肺切除术后BPF的理想材料。但大网膜体积较