日常生活能力量表ADL.doc

独立完成在合理的时间内1可以完成动作不协调,时间延长2需要辅助器或指导、指示3完全不能独立完成41定时上厕所2行走3洗澡4穿衣5梳头刷牙等6进食7做家务8服药9洗衣10做饭菜11购物12使用公交车辆13打电话14处理经济能力日常生活能力量表(ADL)姓名_________评估分数________评估日期_________总分<16完全正常,>16不同程度功能下降;单项分1分正常,2-4分功能下降,2项或2项以上>=3或总分>=22,:主诉:______________________________________________________既往史:寄往患病史(含传染病)__________住院史_____________手术史__________外伤史_______过敏史____________婚姻史:________目前用药史:____________________________日常生活功能指数评价表(Katz)评估等级________每个功能项目中,帮助是指监护、指导、亲自协助1洗澡—擦浴、盆浴或淋浴独立完成(洗盆浴时进浴缸自如)仅需要部分帮助(如背部或一条腿)需要帮助(不能自行洗浴)2更衣—从衣柜或抽屉内取衣穿衣(内衣、外套),以及扣扣,系带取衣、穿衣完全独立完成仅需要帮助系鞋带取衣、穿衣要协助3进厕所排尿、排便自如,排泄后能自洁及整理衣裤无需帮助,或借助辅助器具进入厕所进出厕所需要帮助(帮助便后清洁或整理衣裤,或夜间用便盆、尿壶)不能自行进出厕所完成排泄过程4移动—起床,卧床;从椅子上站立或坐下自如(包括使用手杖等辅助器具)需要帮助不能起床5控制大、小便完全能控制偶尔有失禁排尿、排便需要别人观察控制,需使用导尿管或失禁6进食进食自理无需帮助需帮助备餐能自己吃食物需要帮助进食,部分通过胃管进食,或需要静脉输液A-能独立完成上面6项;B-能完成以上6项中的5项;C-除洗澡和另一项活动外,能独立完成其余4项;D-不能洗澡、更衣和另一项活动,能够独立完成其余的3项;E-不能完成洗澡、更衣、如厕、移动和另外一项活动,余项能够独立完成;F-只能独立完成控制大、小便或进食,余项不能完成;G-6项都不能独立完成.