眼科门诊病例书写.doc

眼科门诊病例书写眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄15     门诊号910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。体检 远视力    近视力  ,皮肤正常,球结膜混合充血++,角膜颞下方灰白色混浊,略呈树株状,F1+,如右图。KP,Tyn,瞳孔圆,稍小,对光反应灵敏。左眼外眼 。%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面,即树枝状角膜炎,%阿托品眼膏+%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,(疱疹净)滴眼液10ml×2,滴右眼,1/%新霉素滴眼液10ml,滴右眼,4/,×20,#40,#23/×20,-9-6 右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。体检 右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP,Tyn,瞳孔散大约6mm。%碘酊烧灼溃疡面,%阿托品眼膏+%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,(一)姓名冯求贤性别女年龄18      门诊号9109171991-9-17 15:25右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。体检 视力 ,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。瞳孔大小正常。%硼酸液冲洗右眼结膜囊,即角膜结膜碱烧伤,:,%阿托品眼膏+%金霉素眼膏涂右眼,#10,×20,10mg3/#40,#23/(二)姓名陈瑶琴 性别 女年龄 60     门诊号910917初诊记录1991-9-17 20:10右眼胀痛、视力剧减,伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。今日清晨因家事心情不快,8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼药水,无好转。午后起眼痛加剧,并感右侧头痛,不思饮食,恶心,曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,症状仍不减,即来院急诊。以往在阅读报刊或看电视稍久后,常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛,休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。体检 视力:,球结膜中度混合充血,角膜雾状混浊,前房很浅,虹膜纹理不清,瞳孔中度散大,约5×6mm,呈竖椭圆形,对光反应消失,晶状体皮质楔形混浊,眼底不能窥见。左眼结膜不充血,角膜透明,前房浅,瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏,晶状体皮质楔形混浊,视盘色泽正常,边界清楚,C/D=,视网膜动脉反光增强,动、静脉比例正常,黄斑区。测眼压(修兹眼压计),75/=()左