天津商务职业学院学生及家庭情况调查与贫困生认定表学院班级填表日期:年月日学生基本情况姓名性别出生年月民族照片身份证号码政治面貌入学前户口城镇、农村五保户是、否低保是、否孤儿是、否单亲家庭子女是、否残疾人子女是、否本人残疾是、否残疾类别视力残疾、听力残疾、智力残疾、其他、父母丧失劳动能力是、否家中有大病患者是、否建档立卡贫困户是、否低收入家庭是、否烈属或优抚子女是、否农村低保是、否农村特困供养是、否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码固定电话手机家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作(学习)单位职业月收入健康状况(重大疾病或残疾等)影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元,家庭收入来源。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况:家庭遭受突发意外事件:家庭欠债金额:家庭欠债原因:家庭人口数:劳动力人口数:家庭成员失业人数:赡养人口数:其他情况:签章学生本人学生家长家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字:单位名称:(加盖公章)年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话学校审核认定辅导员调查意见学院评议认定意见特别困难()困难()一般困难()年月日学工处复核意见
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