口腔诊所设置申请材料.doc

年口腔诊所设置申请材料————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: _________口腔诊所设置申请材料年月日________口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;2、《设置医疗机构申请书》;3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;6、《医疗机构名称申请核定表》7、《资信证明》;8、《医疗机构分类性质申请书》;9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);10、《设置医疗机构审核意见表》。附表1设置医疗机构申请书被申请机关:_________设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别:口腔诊所名称:-------口腔诊所选址:所有制形式:私人经营性质:营利性床位(牙椅):2台服务对象:社会诊疗科目:口腔科投资总额:5万元其他提交文件目录:设置--------------口腔诊所医疗机构申请;《设置医疗机构申请书》;----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;《医疗机构名称申请核定表》《资信证明》;《医疗机构分类性质申请书》;设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);10、《设置医疗机构审核意见表》。设置单位(人):(章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关:--------县(区)卫生局申请单位(人):-------------口腔诊所签字(章)地址邮编电话拟设机构类别口腔诊所分类性质非政府办营利性所有制形式私人申请核定名称:口腔诊所申请理由:方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。(章)年月日上级主管部门意见:(章)年月日县(市、区)卫生局初审意见:(章)年月日市卫生局核准意见核准处室意见:(章)年月日主管领导意见:(章)年月日医疗机构分类性质申请书编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号(由登记机关填写)三、法定代表人(主要负责人)法定代表人:主要负责人:四、服务对象社会□内部□社会+境外□五、设置单位(注①)个人六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注②)1、投资金总额5万元;2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资;2、更新医疗设备;3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人(签名):日期:年月日单位(盖章)填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*******十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位(盖章):年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位(盖章):年月日十三、备注设置医疗机构审核意见表名称:----------口腔诊所选址:床位(牙椅):2台服务对象:社会服务方式:门诊所有制形式:个人(私有)经营性质:营利性诊疗科目:口腔科法定代表人(主要负责人):备注: