补办药品经营许可证零售.docx

补办《药品经营许可证》(零售)申报资料申报单位: 南岸区 XXX 药店申报时间: 201X 年 X 月 X 日补办资料填报说明1、资料标准:申报材料用A4纸打印,按照申报材料目录顺序装订成册。2、在重庆市食品药品监督管理局任一指定媒体“重庆日报、重庆晨报、重庆晚报、重庆商报、重庆时报”上登载遗失声明。登载遗失声明之日起满1个月后向分局申请补办。补办申报资料目录1、药品经营许可证(零售)补办申请书2、药品经营许可证(零售)补办审批表3、申请人身份证复印件。申请人不是法定代表人本人的,应当提交企业《授权委托书》。4、《药品经营许可证》(零售)正、副本复印件5、企业《营业执照》复印件6、企业在报刊上登载的遗失声明材料7、申报资料真实性自我保证声明《药品经营许可证》(零售)补办申请书重庆市食品药品监督管理局南岸区分局:根据国务院《药品管理法》以及国家食品药品监督管理局《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定,我单位《药品经营许可证》(零售)不慎遗失,特申请补发《药品经营许可证》(零售),请审查批准。企业名称:南岸区 XXX 药店法定代表人(签字):林 XX201X 年 X 月 X 日企业名称南岸区 XXX 药店许可证号渝 CXXXXXXX注册地址重庆市南岸区江溪路XXX 号经营方式单体药店仓库地址无法人代表林 XX企业负责人张 XX质量负责人张 XX经营范围化学药制剂、抗生素、中成药、中药材药品经营许可证有效期至: 20XX 年 X 月 X 日电话138XXXXXXXX遗失原因和登报声明时间:因保管不善,我店药品经营许可证正副本遗失,于  日登报公告遗失,特此申请补发。20XX 年 X 月 X 日(盖章)办理人员意见:年          月          日药品经营许可证(零售)补办审批表科长意见:年 月 日申 报 资 料 真 实 性自 我 保 证 申 明本单位根据《药品管理法》和《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定,特申请《药品经营许可证》(零售)补办,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效,并承担相关法律责任。法定代表人 林 XX20XX 年 X 月 X 日