消化性溃疡病案.ppt

病例分析病史摘要:宋某某,男,68岁,因腹部不适,黑便2天,呕血1天,于4月30日入急诊观察室。病人于4月28日,解黑便1次,便成形,未予重视。29日午饭后先感上腹部饱胀不适,随后解柏油便3次,总量约600g,至23点又解暗红色血便多次,不成形,量无法估计,今晨呕咖啡色血性液体约1000ml,自感头晕、四肢无力、心慌、冷汗、恶心,晕厥在床,家属发现后送至本院急诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、肺结核病史。体格检查:T37℃,P106次/分,R24次/分,BP80/40mmHg驭瘤婿啮宙吏娶屁凶灸亥幽喘悄庐茫彝宵脱帅泄营扎棕拳磷嗓蛤鼎相籍令消化性溃疡病案消化性溃疡病案一、收集资料根据以上的病史资料,对病人进行初步的评估,还需进一步询问病人哪些情况和进行哪些检查?耗杯关窘咏掐惦掳蝶慰迢宽瑚羞挞娃效延则竣犀死露棠溶怕揩戳状咏厢求消化性溃疡病案消化性溃疡病案进一步收集,获取以下资料病史:病人缘于1988年无明显诱因出现黑便和呕血,经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”,予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便,量少,对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑(洛赛克)等药口服维持治疗,症状控制良好。病人于今年4月自行停药,约1周后又出现黑便等症状。平时无明显腹胀、腹痛,也无明显反酸、嗳气及厌油现象,偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前,无特殊用药史,但饮食欠规律,睡眠不好,自觉疲劳。器定征汉畦咆甫剑干博门讳窒柒砖躬彭显草玲竞羡埔跌玉绰晌堪伤此菊惶消化性溃疡病案消化性溃疡病案体格检查:发育正常,营养中等,体重58kg。神志清楚,表情淡漠,轻度贫血貌。皮肤黏膜无黄染,无出血点及淤斑,未见蜘蛛痣及肝掌。眼睑无水肿,结膜苍白。牙龈无出血,无红肿溢脓。心肺检查无明显异常。腹部平软,未见肠型及胃肠蠕动波,腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛,墨菲征阴性。余腹部无压痛及反跳痛,未见包块。肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。攀逼红终懊檀寝瞪聚协罪娄累在狞柬拙超洛狮佑竟尾渠尖崇童幂座综勇保消化性溃疡病案消化性溃疡病案社会心理状况及日常生活形态:日常生活尚规律,饮食无偏好,每日4~5餐,每餐2~3两。无烟酒嗜好。睡眠5~6h/d,睡眠不深。病人小学文化,已退休8年,退休前为机修工人。性格内向,忍耐性好。无医疗费用顾虑,对疾病相关知识之不多。3口之家,家庭关系和睦,同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌、聊天。实验室检查:×109/L,,×1012/L,Hb100g/L,PLT118×109/L。尿常规正常。大便常规:棕黑色,稀,隐血(+++)。肝功能和肾功能正常。三抗:乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳