病历书写规范培训2016PPT课件.ppt

病历书写规范培训2016前言病历作为临床医学文书,客观记录了患者疾病发生、发展和转归,反映了医疗行为的全程,是医疗、教学、科研的第一手资料,更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医疗管理水平的依据。前言随着社会和经济的发展,病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律的书证,保护患者合法权益的重要文档,还是符合法学、社会学的要求,成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。前言高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已经成为医院管理的重要内容之一。前言病历作为临床医疗文书,客观真实的记录了患者疾病的发生、发展和转归,反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量,病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功,更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。一、病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历的定义目前,临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中,医疗记录尚未完成,医务人员正在书写的文件资料;病案是指患者出院后,病历资料经过整理,装订成册后,统一归病案室管理。二者的区别是:前者是患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录;后者是指已经完成的医疗记录。病历的定义对于病历的概念需要说明两点第一:由于现代医疗活动存在着多学科分工与合作,不可避免的存在着一些中间环节,需要履行文字手续,从而形成一些临时文件,而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存,如入院须知、辅助检查申请单等。第二、病理切片、x线片、CT片等不能纳入病案保存,存入病案的只是报告单。因此不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历(案)资料。二、病历的类型与组成病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型病历的类型按种类:门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间运行病历和出院病历(终末病历)