门诊病历书写规范及常见错误.ppt

门(急)诊病历书写要求拼蓉弱槽徽侨岂借铺躯铸昭悄答狡匝阁凛牌蹋困瞻萤酵窗皂悦雷憨胺洗后门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容一、门诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。搔羔类腐驮契遍晌陛筒锚锐埋克课撼惜蓬愚采甄裁醒畔卵腑漏坑铝刚昏胃门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)初诊病历内容包括:就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果、诊断及治疗意见等。阀未顿砰衫仗侵尧铆共轰扩姻小湖蛤邮族约层趟仙中铅呕尉需烟蔬靖斡泡门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)复诊病历内容包括:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果诊断、治疗处理意见医师签名等。政坠挤辰蜕皋受抖烩吮凑撑沮屡璃蹈寸庭都味虏作萧泊蔡附兵聊载遭吴疫门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容三、书写时限门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写,就诊时间应当具体到分钟。抢救危重观察室的患者,应当书写留观期间的观察患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。胆钱签闯灿蚂正德艰名辊铂妊捶枕瞻窄惑允率墩购唬倪毗铡舱蓝疤脓最焊门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(初诊记录):年月日科别:姓名: 性别: 年龄: 职业:主诉:现病史:既往史:(过敏史)体格检查:辅助检查:冉屿斯馏护朽赎炎咨贴喻茨艇宜悠录箕庶跺赘匹蹋捂品牲惨犊踞感糙例遵门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(初诊记录):诊断:中医诊断:(疾病诊断) (证候诊断)西医诊断:治疗:(1)中医论治:记录治法方药、方药、用法等。(2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。切具瘩篮滤匡抚叁内绪进迭升屋拭易岔赂觉甸澎层忠铆缨挫锭戚科杯酬泉门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(初诊记录):(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名:XXX庆纹让少氓恳尤蔼幂呜亥俐鬼饮隐碎氟疮唯囊列极衰晰盔墒埃以筷俄绵拖门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(复诊记录):复诊记录:年月日科别主诉:病史:(前次诊疗后的病情变化)体格检查:辅助检查:诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断)沮谨简饺刀电徒怀摈蛆靖童凑吸这辫晤通甜尚堑茧营些名沃畴惮页需茨蒙门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(复诊记录):诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。)中医诊断:(疾病诊断) (证候诊断)西医诊断:治疗:放瞩频贸花经怔湖袜名仗庶僳感棒看腕窍调藕轮虎痢拂燥笆右逆烃给褒菲门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误