护理记录单的书写规范2017年6月肾内分泌风湿科张蝶护理记录单的书写规范护理记录单书写基本要求1护理记录单的填写说明2简化护理记录的指导意见3护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。.护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。单书写的书写规范1、。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。2、书写的时间要求:住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。、书写频次的要求手术患者当天必须有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术护理单,手术结束后及时完成。护理记录单书写的书写规范4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。护理记录单书写的书写规范
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