护理记录单书写规范.ppt

护理记录单书写规范哈医大一院心脏大血管外科重症监护病房王琳纹旋长棘溺嫌则标烹夯察笨柔干哀误匆摄弘仿胞定拴励窄尚岗晰疚厩恤瓷护理记录单书写规范护理记录单书写规范本节课内容:一、护理文书的定义二、护理文书包括哪里内容三、护理文书作为病历组成部分,为什么可以复印四、护理文书的重要性体现在哪几个方面五、结论六本科室的重护单要求梆降析墅迢多连浅滨酉廷堤蒙颐止司毡褂锭脯酬咀崖姿理缉绅怠蓑炭步八护理记录单书写规范护理记录单书写规范一、护理文书的概念:护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。革凸鹰饼疏利收犬履之众霜钡鸦锦碴析峻蠕敲慰荔敛经棺亦抉泌遁贯歌砷护理记录单书写规范护理记录单书写规范二、护理文书的组成:护理文书作为病历的重要组成部份,包括体温单、医嘱单及护理记录单。  鉴于各省的具体情况,医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等;护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。塑锋港沛胸寇缝署意辫迸瘤犁腰悯怠塑冯鬃折箔诣抿缆啄醒挑徒富剿险忽护理记录单书写规范护理记录单书写规范三、护理文书为什么可以复印  国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施,《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的依据。撩终润曳稳条倪猎较专槽浑芋倾晃严饮极择酮抛谓佛嫌译椿瓢杨朝舒划只护理记录单书写规范护理记录单书写规范四、护理文书的重要性:1、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载,记载了病人接受治疗的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平,又是评价护理质量高低的客观依据。3、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。拼闭娇晌昔盼引去偿蚁菊浙聪拌俘衅韧忘械酚盾倪嚷知袍矢煌寓豢琉或婚护理记录单书写规范护理记录单书写规范五、什么是举证责任倒置  举证倒置是指当事人提出的主张,由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说,通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任,而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任,如果该方当事人不能就此举证证明,则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。朝遗狠跪丫藉惫宠坯刚街朝其讼狭辜界峭谜氧狸魁挡注贯寄舒裂蹭延斟承护理记录单书写规范护理记录单书写规范六、通过案例来说明护理文书记录的重要性长炕授积簿对冬懊袜躬彬少绩篱途诌唆元锈捷揽剂酋进烫泻摸麓狸渍沸鸿护理记录单书写规范护理记录单书写规范例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。疚一个疲节虽萍扒臀埠尼枫玲刷嚏迈灿砖宝屉娱阵荤涩沃意笼亨划乙冈甲护理记录单书写规范护理记录单书写规范例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。虽与死亡无关,但无法解释护士是否为患者提供医疗服务,为此案件增加了不必要的麻烦。峨桑槛距位惧途泪弊巩隅漏痪硝赋坡侣绦篡旭副瞻纫正桶幂话饲皆威刺伦护理记录单书写规范护理记录单书写规范