孕产妇健康管理档案表格填写示例.doc

孕产妇健康管理档案表格填写示例.doc第1次产前随访服务记录表姓名:XXX 编号□填表日期2016年7月14IE] 填表孕周10+110“周孕妇年龄40岁丈夫姓名XXX丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000孕次1产 次0阴道分娩0 次剖宫产0 次末次月经2016年5月4日或不详预产期2017年1月11日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他[[]/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他 无0/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物4接触冇毒冇害物质5接触放射线 6其他无0/□/□/□/□妇科手术史1无2有□孕产史1流产0 2死胎0 3死产0 4新生儿死亡0 (体重/身高2)血压118 /68nm1电听 诊心脏:1来见界常2异常 m肺部:1未见异常2异常 □妇科检查外阴:1未见异常2异常 m阴道:1未见界常2异常 0宫颈:1未见异常2异常 m子宫:1未见异常2异常 Q附件:1未见异常2异常 □辅助检查血常规血红蛋白值120g/^/L血小板计数值230*109/L其他 /尿常规尿蛋白(-)尿糖(-) 尿酮体(-)尿潜血(・)其他/血型ABQB型RH(+)Rh*血糖* 亳摩尔/L肝功能血清谷丙转氨酶30in血清谷草转氨酶32LFL白蛋白45g/L总胆红素15ymoI/L结合胆红素11umoI/L肾功能血清肌HF65umoI/L *1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 1/□/□阴道清洁度:11度211度3III度4IV度 □乙型肝炎五项乙型肝炎表而抗原(-) 乙型肝炎表面抗体(+)乙型肝炎e抗原(-) 乙型肝炎e抗体(-)乙型肝炎核心抗体(-)梅毒血淸学试验*1阴性2阳性 匸|HIV抗体检测*1阴性2阳性 08超*早孕约10周总体评估1未见异常2异常 H保健指导1个人卫生2心理 3营养4避免致畸因索和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 1/刖3转诊1无2有原因: 机构及科室:□下次随访日期 2016年8月28日 随访医生签名 XXX第2〜5次产前随访服务记录表姓名:XXX项 冃第2次第3次第4次*第5次*(周)16+1 (16〜20周)22(21〜24周)28(28〜36周)37(37〜40)主 诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体重增1-12周1kg长13-24周5kg情25・36周5kg况37-40周1kg48515460产科检査宫底高度5脐耻之间17--31周23--36周26---89cm个月80-91cm个月82-94cm个月84-95cm个月86-98cm74788190胎位//头位头位胎心率(120-160次/分钟)140132146152血压(140/60mnlrg)110/70112/76126/70130/72血红蛋白(110-150g/L)120112110114尿蛋口(-)(-)(-)(-)其他辅助检查*/B超/B超分 类1未见异常Q2异常1未见异常02异常':偶及宫缩1未见异常Q2异常1未见异常02异常双下肢浮肿指 导个人卫生膳食心理运动5其