医务人员控烟知识、行为调查表.docx

医务人员控烟知识、态度、行为调查表调查前言:尊敬的同事:您好!我们在全国开展创建无烟医院活动,需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况,特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分,旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分,整个调查大约需要 10 分钟。谢谢您的合作!注意事项:(1)每个医务人员一套调查表,请您认真如实填写;(2)请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√;(3)用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。谢谢您的合作!年 月 日问卷编号:□□□□□□□填表人姓名 所在科室 核查人姓名第一部分 吸烟情况A1 您吸烟吗?1)现在吸烟(指每天吸一支以上,连续六个月以上)(跳至 A4)2)偶尔吸烟(吸烟,但不是每天吸,或连续不足六个月)(跳至 A4)3)以前吸,现在戒烟了(跳至 A2)4)从不吸烟(跳至 B1)A2 您戒烟多长时间? 年A3 您戒烟主要考虑了以下哪些原因?(多选,“是”打√,下同)A31 自己的健康A32 家人的健康A33 医生的形象A34 医院的规定A35 其他:跳至 B1A4 您吸烟多长时间? 月A5 您现在平均每天吸多少支烟? 支A6 您在诊治病人时吸烟吗?(打√)1)从不 2)有时 3)经常A7 上班时您在下列地方吸过烟吗?(多选,打√)A71楼外面1)是,0)否A72走廊内1)是,0)否A73办公室里1)是,0)否A74洗手间里1)是,0)否A75其他1)是,0)否B61 尼古丁替代品1)使用过,2)没有使用过B62 盐酸安非他酮1)使用过,2)没有使用过B63 伐尼克兰1)使用过,2)没有使用过B64 其他,请注明:1)使用过,2)没有使用过A91 自己的健康1)是,0)否A92 家人的健康1)是,0)否A93 医生的形象1)是,0)否A94 医院的规定1)是,0)否A95 其他1)是,0)否A8 您曾经认真地戒过烟吗?1)从来没有(跳至 A10) 2)1 次 3)2~5 次 4)5 次以上A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因?(多选,打√)A10 您有近期戒烟的打算吗?1)有 2)没有第二部分 帮助吸烟者戒烟情况B1 在诊疗时,您是否主动询问病人的吸烟情况?1)经常(跳至 B3) 2)病人疾病与吸烟相关时才询问 3)很少 4)从不B2 请问您不询问的主要原因是什么?(多选,打√)B21 因为病人的病情和吸烟无关B22 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况B23 吸烟对健康的危害较小B24 吸烟对健康的危害较小B25 其他(请用文字描述)B3 如果您知道病人吸烟,你会建议病人戒烟吗?(打√)1)从不 2)有时 3)经常B4 您是否听说过戒烟药物?(打√)1)听说过 2)没听说过 (跳至 B7)B5 您是否曾给病人使用过戒烟药物?(打√)1)是 2)否(跳至 B7)B6 您使用过哪些戒烟药物(多选,打√)B7 近一个月来,有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助? 人C51医院1)室内全部禁烟 2)室内部分禁烟 3)不需要禁烟 9)不知道C52工作场所1)室内全部禁烟 2)室内部分禁烟 3)不需要禁烟 9)不知道C53学校1)室内全部禁烟 2)室内部分禁烟 3)不需要禁烟 9)不知道C54餐厅1)室内全部禁烟 2)室内部分禁烟 3)不需要禁烟 9)不知道C55酒吧1)室内全部禁烟 2)