甲亢病历.doc

甲亢病历————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 入院记录姓名:夏显木籍贯:重庆市性别:男性部职别:重庆沙区童贸公司职员年龄:60岁入院日期:2009-11-1019:30婚否:已婚采取日期:2009-11-1019:40民族:汉族完成时间:2009-11-1021:00陈述者:患者本人永久地址:重庆沙区双碑团结坝378号2-2可靠程度:可靠临时地址:同上(电话:**********)主诉:易饥、消瘦、怕热、多汗1年余,突眼7月。现病史:患者于2008年7月无明显诱因出现易饥,逐渐消瘦,1年来体重减轻约10Kg,伴怕热、多汗,无多饮、多尿,未到医院检查。2009年4月患者发现眼球突出,出汗多,夜间盗汗明显,睡眠差,夜尿频繁,无发热、咳嗽、胸痛等,于4月8日到新桥医院查眼眶CT示左眼内、下直肌增粗改变,考虑炎性假瘤可能,建议进一步检查甲状腺功能,以排除Graves眼部;、、,诊断为“甲状腺功能亢进症”,遂转到西南医院内分泌门诊就诊,查血常规无明显异常,予口服“甲巯咪唑10mg1/日,左甲状腺素片半片1/2日,地榆升白片2片3/日”治疗,2009年6月停用左甲状腺素片,余治疗不变。现患者易饥、怕热等症状明显缓解,但患者自觉突眼症状无明显好转,感眼胀不适,伴复视,眼球活动受限,夜间睡眠差,为进一步治疗,今日就诊西南医院内分泌门诊,门诊以“”收入我科。患者自患病以来精神差,食欲可,睡眠差,大便正常,夜尿多,体重下降约10Kg。过去史:30年前患乙肝,否认“结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,否认“糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史;无药物、食物过敏史;无手术外伤史。否认有输血及代血制品史。预防接种不详。个人史:生长于原籍,无疫区、疫病接触史;无有毒物质及放射线接触史;嗜烟酒,生病以来烟酒已戒。已婚。育1女,孩子及配偶身体健康。家族史:父母已故,否认有明确家族性遗传性及传染性病史。℃P98次/分R20次/分BP132/81mmHg发育正常,营养中等,体型消瘦,步入病房,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤、粘膜无出血点、黄染、未见水肿及瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿下垂,双侧眼球突出,以左侧为甚,双眼巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,stewllwag征阴性,无上睑挛缩、睑裂增宽,vonGraefe征阴性,Joffroy征阴性,Mobius征阴性,瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无苍白,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软对称,气管无偏斜,无颈动脉异常搏动,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(—),双侧甲状腺Ⅰ度肿大,边界清楚,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,无细震颤。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双乳男性发育。双侧呼吸动度相等,双肺语颤无异常,叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊右心界不大,心率98次/分,律齐,