医疗服务满意度调查表.doc

干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表尊敬的患者或家属,您好:为努力开展好干部作风教育实践活动,全面评价和提高医护工作质量,让您在我院就诊期间能享受到更好的服务,请在您认可的一栏打“√”,并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作!一、您对医院公共卫生服务是否满意:1、满意()2、不满意()3、意见或建议:二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意,1、满意()2、不满意()他们是否起到了模范带头作用:1、是()2、否()意见或建议:三、在您就诊过程中,您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医:1、是()2、否()3、意见或建议:四、您认为我院环境综合整治情况如何:1、好()2、不好()3、意见或建议:五、您对所接触的医护人员服务是否满意:1、满意()2、不满意()不满意科室或原因:______________六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意:1、满意()2、不满意()不满意的原因:___________________七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意:1、满意()2、基本满意()3、不满意()不满意的原因:八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意:1、满意()不满意()不满意的原因:九、您对医疗收费公开及规范情况的评价:1、满意()2、不满意()不满意的原因:_____________________十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为:1、有()2、无()如有,请列举事实:十一、您对医院服务的综合评价:1、满意()2、基本满意()3、不满意()不满意的原因:十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见:再次谢谢您,祝您身体健康!青城山镇卫生院