关于进一步规范病案管理工作的通知.docx

××〔2015〕××号×××××××××关于进一步规范病案管理工作的通知各相关处科室:为深入落实《三级精神病医院评审标准(2011 年版)实施细则》,切实保护患者隐私,进一步规范我院病案管理工作,针对病案管理中存在的问题,经研究决定,现将有关事宜通知如下:一、严格病案查阅和借阅管理《病历管理制度(××××-ZD-B/0-182)》是我院核心制度之一。该制度规定:除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何部门和个人不得擅自查阅患者的病历。病案查阅和借阅工作需严格遵守以下要求:(一)病案室要严格执行医院规章制度,认真审核查询、借阅病案人员资格,不得擅自将病案提供给条件不符人员。(二)病案资料只限于临床科室医务人员、医疗质量管理人员查询、借阅,其他人员须经病案室负责人审批方可借阅。实习、进修人员须由带教老师签字同意,并经病案室核准后,方可借阅。-1-患者及家属不得借用病案,如需要可按相关规定办理复印手续。-2-(三)严格履行查询、借阅病案手续。查询病历须在《病案查询登记表》上登记并签名,借阅病案须填写《病案借阅申请单》(见附件 1);因工作需大批量借阅病案时,需填写《病案批量借阅申请单》(见附件 2),到病案室办理借阅手续。各项审批签字完整后,病案室方可办理借阅。(四)查询病案不可带出病案室,借阅病案期限不可超过 3天,批量借阅不得超过 7 天。到期后仍需续借者须重新办理借阅手续,借阅期限方可延长。否则,病案室视为病案逾期不还,报质安办予以质控扣罚。(五)借阅者应妥善保管和爱护病案,不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅目的、不得进行与医疗无关的商业行为。(六)病案室应做好病案借阅的登记和催交工作,借阅病案归还时病案室工作人员应进行审核,确保无污损后方可收回上架。若发现污损现象,或借阅病案逾期不还,视情况予以 1-10 分扣罚;发现归还病案损毁严重或病案丢失时,需立即向主管院领导汇报,并采取应急措施。二、严格病案归档管理(一)患者出院后,临床科室医生需立即对病案进行整理,并在规定期限内回归病案室。做到 7 个工作日内 100%回归病案室,3 个工作日之内 90%以上回归病案室。(二)科室负责人和病历质控医师要对出院病案严格把关,务必做到不合格病历不出科室。-3-(三) 病案室接收归档病历时间为,周一至周五 13:30-16:00,周六上午 8:00-11:00,病历归档前需按规定顺序排列,质控医师送还病历时需附有《住院病历归档登记表》,该表由各临床科室送还前填写齐全,病案室接收人员核对无误后签字存档。三、加强病案库房安全管理(一)病案库房是医院安全管理的重点部门,病案室负责人是病案库房安全管理的第一责任人,要严格落实安全管理制度,完善安全管理措施,确保病案安全。(二)落实病案库防盗、防尘、防湿、防蛀及防高温措施,定期检查安全设施,保证性能完好。(三)定期进行安全检查,演练应急预案,及时消除隐患,提高病案室库房的安全保障水平。附件: