1栏姓 名 联系电话(单位盖章)照 片身份证号 文化程度工作单位联系地址2栏身体状况身 高视 力左 右辨色力听 力左 右血 压心 肺有无妨碍从事特种作业的疾病:体检结论医生签章: 医院盖章:年 月日3栏初次领证日期: 考试类型: □ 初 □ 复理论知识考试时间: 实际操作考试时间:申报考试项目: 准考证号:考试点意见:(盖 章)年 月 日4栏签证部门意见:(盖 章)年 月 日天津市特种作业人员考试登记表工种类别: 填表日期: 年 月 日注: 1 栏由本人负责填写 2 栏由医院填写3 栏由考试点填写 4 栏签证部门填写1栏姓 名 联系电话单位盖章照 片身份证号 文化程度工作单位联系地址2栏初次领证日期:
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