血透患者登记及病历管理制度.docx

血透患者登记及病历管理制度1、 科室配备电脑及上网条件,按要求进行病例信息报送,如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、 保证血透病历的完整性,1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8 小时内必须书写首次透析病程记录,以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录,至少每月小结 1 次,保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单,用药单要体现出治疗方案,如透析处方、病人的饮食、长期用药,治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间,血透病历保存 30 年。6、 科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查,并进行相应整改。血液透析患者缺透析病历扣 20 分未在 8 小时内完成首次病程记录扣 10 分首次病历填写缺项扣 2 分/项透析记录不完整,缺项扣 2 分/项化验结果未记录扣 10 分/次用药情况未记录扣 10 分/次无知情同意书扣 10 分/次知情同意书缺患方签字扣 10 分/次首次病程记录缺上级医师签名(科主任)扣 2 分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣 10 分输血治疗知情同意书填写不全扣 2 分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣 10 分无特殊检查、特殊治疗同意书扣 10 分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣 10 分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣 2 分/项所有知情同意书无医方签字扣 2 分/项非患者本人签名同意书无授权委托书扣 10 分备注:总扣分:患者姓名:                      住院\门诊号:主管医师:                      上级医师:检查人员:                       检查日期:血液透析患者质控检查表血液透析病人首次透析病程日志姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期出生日期 身份证号 血型家庭住址 邮编 联系电话工作单位 报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它肾脏病史原发疾病 慢性肾炎(病理为 /不详)/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间 ;发现肾功能不全时间 ;首次透析日期现病史:目前  食欲 睡眠尿量 ml/d 夜尿 多( )/不多 大便出血倾向  无 / 有® 皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血®描述病史心血管疾病史  无 / 有®冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它: )充 血 性 心 力 衰 竭 / 风 湿 性 心 脏 病( )其它( )® 目前服药名称 /未服药高血压病史  无 / 有 ®肾性 / 原发性 / 其它( ) ® 首发时间 ®目前服药名称 /未服药 ® 近二周血压脑血管疾病史  无 / 有®TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血( 年)/其它( )糖