影像报告书写规范医学课件.ppt

影像报告书写规范医学课件规范化医学影像学诊断报告的格式X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据,对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化,符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项:一般资料。检查名称、检查方法或技术。医学影像学表现。医学影像学诊断。书写报告医师签名。规范化医学影像学诊断报告的内容规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下:(一)一般资料医学影像学的诊断报告书写一般为表格式,各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项,如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。(二)检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称,特殊检查要注明检查方法或技术。(三)影像学表现描述临床对医学诊断所要求的内容,即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有,则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。描述临床所疑疾病以外的阳性发现:意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象,如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤;正常变异的表现;成像伪影;难以定性的或可疑的征象。对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。报告正文的书写描写该次检查的影像学表现,对发现的异常逐项描述,切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称,、病变部位:定位,明确起源,有助于定性。如下例:平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起,CT示前纵隔不规则肿块….”(恶性淋巴瘤)