工伤赔偿申请书范本 下面是小编特意整理的工伤赔偿申请书范本,供各位阅读,希望内容对您有帮助。更多精彩内容敬请关注查字典范文网。 申请人:尹xx,男、汉族、干部,xx年x月x日出生,在xx县xx局xx税务所工作,现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。 请求事项: 1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、。 事实和理由: 在xx年9月28日下午3时30分左右,xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后,经xx县公安局交警大队认定,韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。 综上所述,恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,。 此致 申请人:xx 20xx年x月x日
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