特殊使用抗菌药物申请表文件.doc特殊使用抗菌药物申请表科室:姓名:性别:年龄:住院号:主要诊断:名称:规格:申请使用药物用法:数量:病史及诊疗情况摘要○预防性用药:()○治疗性用药,感染部位:_______________________申请用药理由○经验性用药:()○根据细菌培养结果+药敏结果,阳性致病菌名称:____________________________________________会诊意见会诊意见(临床药师)会诊意见会诊科室:______________________会诊医师:______________________申请医师:科室主任:申请日期:药剂科审核人:医务科审核人:发药日期:注:,不得漏项,否则药剂科不予发药;,并要求科室主任签名;:亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
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