医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多,可另加附页。表1姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间表2何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字:年月日表3拟变更注册事项拟执业机构名称:登记号:地址:邮编:变更注册理由申请人签字:年月日原执业机构意见负责人:印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人:印章年月日表4原注册卫生行政部门审批意见印章负责人:年月日拟执业机构意见级别:类别:拟聘用科目:印章负责人:年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别:类别:拟聘用科目:印章负责人:年月日表5卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印章负责人:年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注附表:咸阳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别(执业医师、执业助理医师)医师类别(临床、中医、口腔、公共卫生)拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名:(公章)年月日备注
执业医师变更表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
