患者基本资料性别:男年龄:40岁职业:公司职员(平素经常加班、熬夜,工作压力大)主诉:左下腹隐痛、腹胀伴排便困难2年现病史:2年前患者无明显诱因下出现左下腹隐痛,腹胀,伴排便困难,大便每3日一次,粪便干结,伴有少许粘液,排便后腹痛可缓解,曾于当地医院治疗,予匹维溴铵、诺氟沙星、开塞露治疗后,腹痛、腹胀缓解,有肛门排便排气。后上述症状反复发作,每月1-2次,每次持续3-5天,使用开塞露后症状可缓解,现为进一步治疗,就诊我院。既往史及个人史有“慢性胃炎”病史10余年,不规则服用奥美拉唑治疗否认有“高血压、糖尿病”病史否认传染病接触史否认外伤及手术史嗜烟史10余年,1-2包/天,无嗜酒史已婚,育有一子,妻子及儿子均体健父母体健,否认家族性遗传性疾病史体格检查体温:℃,脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压130/75mmHg。神志清楚,发育正常,全身皮肤黏膜正常,全身浅表性淋巴结未及肿大。心肺检查未见异常。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,触诊腹肌软,左下腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢未见明显异常,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规:^9/L,HGB115g/L,PLT220X10^9/L;生化:肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常;ESR、CRP正常;AFP、CEA等肿瘤标志物正常;大便常规+隐血、尿常规未见明显异常;胸片、心电图正常;腹部彩超:肝胆脾、双肾未见异常,胰腺气体干扰,部分显示不清。胃镜:慢性浅表性胃炎。肠镜:未见异常。入院诊断:肠易激综合症、慢性浅表性胃炎。诊断依据:反复发作的腹痛、腹胀,最近3月每月至少3天排便后缓解,伴有大便次数减少及大便质硬。目前症状至少持续3个月,且诊断前至少有六个月曾有一次发作。相关检查排除了可能导致上述症状的器质性疾病。治疗经过:1、嘱患者戒烟、多进食粗纤维的食物,多饮水,多运
肠易激综合症病例分享讲义 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
