宫腔镜手术并发症空气栓塞讲义.ppt

一、概念:空气栓塞即空气通过损伤的血管进入循环系统的过程,根据进入血管的不同分为静脉空气栓塞和动脉空气栓塞。宫腔镜手术破坏子宫静脉窦,较易形成静脉空气栓塞。一一二、病理生理静脉空气栓塞形成的先决条件是手术部位与右心房之间形成的静脉压力差。不同手术部位对气体栓塞的发生有决定性的影响。心脏在静脉循环系统中充当泵的作用,将上下腔静脉血抽吸到右心房,其抽吸力均指向右心房。重力作用使血液产生静水压(机体某部位聚集的液体对其周围组织产生的压强),平卧时,多数血管与心脏处于同一水平面,各血管静水压基本相同;直立时,以右心房为零点,随着重心的下移(心脏水平面以下),由上而下静水压逐渐增大,低于心脏水平的静脉净压力(静水压力-心脏泵压力)为正,当此处静脉结构遭到破坏时,表现为手术部位出血。反之心脏水平面以上的血管塌陷,静水压、静脉压均降低,甚至出现负压。膀胱截石位,为方便操作同时采用头低脚高,以右心房为零点,子宫静脉在心脏水平面以上,其静水压、静脉压均低于心脏平面,所以当子宫静脉结构遭到破坏时,净压力(静水压力-心脏泵压力)为负值,可能导致空气在负压吸引作用下进入循环系统。部分气体还可能通过三尖瓣进入肺动脉,肺动脉毛细血管直径3~15μm,能够滤过直径14~22μm的气栓,随呼吸排出体外但大量气体进入,超过肺的滤过上限,可引起肺动脉收缩,导致肺通气血流比例失调,肺泡无效通气腔增加,气体交换障碍,进一步导致低氧血症和高碳酸血症,呼气末CO2分压下降,氧分压降低,出现气促、呼吸困难、胸闷、胸痛等临床表现。当进入气体量达100mL时可出现相应的临床症状。进入气体的量取决于手术切面开放血窦的大小。进入静脉系统的气体随血液循环移动,通过下腔静脉达右心房、右心室,心脏搏动将气泡与血液混合,形成泡沫状血液,阻碍右心室流出道,形成血液循环障碍。同时肺循环中的气泡会引起炎性介质的释放,包括血栓素、自由基、白细胞三烯,激活中性粒细胞及血小板,引起血小板聚集,最终引起肺结构的改变。炎症还可刺激肺毛细血管通透性增高,引起肺水肿。肺动脉压增高同时导致右心室后负荷增加,肺循环血量减少,左心室前负荷减少,进而影响心输出量,反射性的引起心率加快,当超过心脏的代偿作用时,即可引起心力衰竭。出现一系列心血管系统的临床表现空气进入心脏的典型征象有呼气末CO2压力突然下降、心动过缓、血氧饱和度下降,心前区听诊闻及大水轮音。当更多气体进入时,血流阻力增加,导致低氧、紫绀,心输出量减少,低血压,呼吸急促,迅速发展为心肺衰竭,心跳骤停而死亡。(1)宫腔镜手术多采用膀胱截石位,若合并头低脚高位,该体位子宫平面高于心脏平面,在子宫静脉与右心房之间净压力为负值,有利于气体进入。(2)扩张宫颈及宫腔内操作可破坏血管系统,为气体进入提供切入点。。三、(3)使用液体膨宫时,液体衔接或镜管与膨宫装置见有残存气体(4)宫腔镜的膨宫要求及电操作引起的组织气化均是空气栓塞的促进因子。大多妇科手术常取头低臀高位,使心脏低于子宫水平,以致静脉压降低,如子宫肌壁深层大静脉窦开放,并与外界相通,外界的空气可被吸入静脉循环,在向子宫加压注膨宫液,头低臀高位时,宫腔与中心循环间存在明显的压力差,则更加重了这一过程。