烫伤住院病历.doc

=============================住院病历住院号:2006—082科别:外科病室:201床号:1━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:小双宝职业:无性别:男工作单位:无年龄:1岁零3个月住址:双柏县雨龙古木妥武村籍贯:云南双柏入院日期:2006年5月4日民族:汉族病史供诉者:患者父亲(贺泽安)婚姻:未婚病史可靠程度:可靠主诉:被开水烫伤左颈部及左肘部20天余,。现病史:患儿于20天前不慎将开水瓶打翻后烫伤左颈部及左肘部、当时立即抱起脱掉衣裤看见左颈部及左肘部烫伤处皮肤剥脱或起大水疱,未行特殊处理,由家属急送”玉安门诊”住院治疗七天后好转出院,回家后未再行其它治疗。一周后出现烫伤创面结痂、左肘关节不能伸曲伴畏寒、发热(具体体温未测)、烦糙、口干、尿少等症状,。曾来我院就诊后建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州医院住院治疗后于昨日出院,于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以“左肘部烫伤并感染”收住人院,病程中无抽搐、意识障碍等情况,大便正常,小便量少。既往史:既往健康状况:尚可。传染病史:无。预防接种史:不详。药物过敏史:无。外伤及手术史:无。精神创伤史:无特殊。放射线及毒物接触史:无。流行病学资料:无特殊。个人史:出生于原籍,未到过流行病疫区,居住环境尚可,不抽烟,不饮酒,其他特殊嗜好:无。第1页住院号:2006—082科别:外科病室:201床号:1━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━月经、婚姻、生育史:未婚。家族史:父母均健在,健康状况尚可;家族中无特殊病史可询。体格检查体温:℃,脉搏:120次/分,呼吸:32次/分,血压:┄/┄mmHg,体重:9㎏。一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,检查合作,自动体位。皮肤、粘膜:检查详见外科情况。淋巴结:全身浅表性淋巴结未触及肿大。头颅五官:外形正常,眼俭无浮肿,瞳孔:等大等圆,直径:左/右(3mm/3mm),,外耳道无异常分泌物;乳突无压痛,鼻无阻塞,无出血,鼻窦正常,无压痛;口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无肿痛,牙齿排列整齐,无脱落.;,舌居中,无偏斜,活动自如。颈部:颈软,双侧对称,颈静脉无充盈,颈静脉搏动无异常,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形,胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张,乳房发育正常。肺脏:视诊呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽,胸廓双侧对称,呼吸动度双测均等。触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感;叩诊双肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为6、8、10肋间,肺下缘移动度为6cm.。听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。心脏:视诊心前区无隆起,.,。,无震颤,无心包摩擦感。:120次/分,节律整齐,未闻及早搏,心音正常,未闻及舒张期或收缩期杂音,未闻及奔马律,及附加心音,P2>A2,无心包摩擦音。桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,未闻及枪击音,未闻及杜氏双重杂音。腹部: