临床护理实践指南附录.doc

临床护理实践指南附录.doc:..临床护理实践指南(2011版)附录:(2005年)(NPUAP)•儿童气管插管型号选择标准8・皮肤急性放射损伤分级标准附录1Waterlow压疮危险因素评估表(2005年)体质指数(BMI)皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具20〜—近期体重下降B—体重下降评分25〜〜5kg=1>30肥胖2114-491否到C5~10kg=2<20低于一般3150-642不确定=2并到C10~15kg=3165~743>15kg=4BMI=体重(kg)/身高颜色异常275-804不确定=2(m)23>815C一病人进食少或食欲营养评分差如果>2,参考营养评估/否=0干预措施是=1失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿0完全0组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤小便失禁1躁动不安1恶液质8糖尿病4~6骨/脊柱手术5大便失禁2冷漠的2多器官衰竭8运动/感觉异4~6手术时间>2小时5大小便失禁3限制的3单器官衰竭(呼5常手术时间>6小时8卧床4吸、肾脏、心脏)截瘫4~6轮椅5外周血管病5贫血(Hb<8)2吸烟1药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4如果评分>io,则患者有发生压疮的危险,建议采取预防措施数参力能动活度程活灵况青失果结好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁数分4321X4321X4321X4324321X附录2Norton压疮危险因素评估表附录3Braden压疮危险因素评估表评分<14分,则病人有发生压疮的危险,建议采取预防措施项目I分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分<18分,提示病人有发生压疮的危险,建议采取预防措施附录4美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)(如变紫、变红),但皮肤完整。、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。6•不能分期全层皮肤缺失但溃