疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表.doc

---------------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表疑似预防接种异常反应个案报告卡编码□□□□□□□□□□□□□□姓名*性别*1男2女□出生日期*年月日□□□□/□□/□□职业□□现住址联系电话监护人可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写)疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*123反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□就诊单位主要临床经过*发热(腋温℃)*--≥□局部红肿(直径cm)*1≤->□局部硬结(直径cm)*1≤->□初步临床诊断□□是否住院*1是2否□病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□初步分类*1一般反应2待定□反应获得方式1被动监测2主动监测□报告日期*年月日□□□□/□□/□□报告单位*报告人联系电话说明:*为关键项目。群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码:县国标码□□□□□□-首例发生年份□□□□-编号□□发生地区:疫苗名称*:生产企业*:规格(剂/支或粒):有无批签发合格证:接种单位:接种人数*:反应发生人数*:报告单位*:报告人:联系电话:编码姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发热(腋温℃)*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*说明:*为关键项目。疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况编码*□□□□□□□□□□□□□□姓名*性别*1男2女□出生日期*年月日□□□□/□□/□□职业□□现住址联系电话监护人二、既往史接种前患病史1有2无3不详□如有,疾病名称接种前过敏史1有2无3不详□如有,过敏物名称家族患病史1有2无3不详□如有,疾病名称既往异常反应史1有2无3不详□如有,反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*有效日期有无批签发合格证书疫苗外观是否正常保存容器保存温度(℃)送检日期检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗3稀释液名称规格(ml/支)生产企业稀释液批号有效日期稀释液外观是否正常保存容器保存温度(℃)送检日期检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3注射器名称注射器类型规格(ml/支)生产企业注射器批号有效日期送检日期检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗3接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*接种单位接种地点接种人员有无预防接种培训合格证接种实施是否正确七、临床情况反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□就诊单位主要临床经过*发热(腋温℃)*137.