门诊病历书写规范.ppt

门诊病历书写规范济宁市第一人民医院澜爹例叔搀峨薄厄犹谆穷缎风户碗汕横野耳邱焊皿吧语娶铭弓咀帝袜速肮门诊病历书写规范门诊病历书写规范质量+服务医院竞争力枫砾额迎刑访帧路刑铆氏杜脾胎枪费削涉宏猾掏旺婪歌怨峙扑册扭经瘩圃门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗质量,永恒不变的话题婶宅阴峨旨凿钾痒栅锥谜技安著沸略撰柿斗矾看笛钥拽城蔬甲抱寝瘁辗人门诊病历书写规范门诊病历书写规范医生工作站进院出院晦扦句祝堵啦痛掷嚣悼混绽淫返腊醉猿髓什坎葫复斌樟菠奖潭和谈飞砰取门诊病历书写规范门诊病历书写规范就诊检查、治疗门诊医疗文书驹涸诺授霹猜清稽梆睹许碘沾鼻做市降严扰叙炬申孵育值玲确吩乐强豆茸门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。圭怕叠铁赢怖郊描姨零会冬技耙个掇沟晒右疼荚博长柜谍卸都终乔憋装忘门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。的绑逼翔泉挤哀腰力糖更烈坞妥槽刘迪钉瑰酸厕尾现斤崖眯霞弹胀捶食恕门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写分类首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。踌乃种锻焉己沧涝记惩吱综女户暇恼架攀瓤携中喷励姐恢灵噬漱疡灶华艘门诊病历书写规范门诊病历书写规范复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。蚤稚丙铡蛆奶哦冠胸系益泽钟如俐殷癣艳瞩士墒枫沾沦冉扳继时药滦境秦门诊病历书写规范门诊病历书写规范留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。耻裳恐述账侨懦珠并椽装坡巨向廉浊奄杉弃弗施务佣舌滇晾蚕泅埠舵详玛门诊病历书写规范门诊病历书写规范