门诊病历书写规范.doc

门诊病历书写规范11586门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。      病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、           病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。三、           病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。四、           门诊病历书写要求:1、病历卡眉栏项目:病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:初诊病史①   门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩,药名拼写无误。②   病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状,但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。③   体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外,与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。④   实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。⑤   诊断:应主次排列,力求完整全面,要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。⑥   处理意见:包括下列内容之一或数项。A提出进一步检查的项目(及其理由)。B治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径)C随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。D其他医疗性嘱咐。E病休医嘱。⑦   医师签名:签全名或盖章。复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。3、一般复诊病史须写明:①经上次处理后,病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)。④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。⑥医师签名。4、对诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊