住院病案首页.doc

--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________住院病案首页医院(机构代码:)住院病案首页(病人存档及卫生统计用)病案号:第次住院姓名:性别:□:年月日出生地:省(市)县籍贯:婚姻:□:国籍:身份证号:职业:现住址:电话:邮编:工作单位及地址:单位电话:邮编:联系人姓名:关系:地址:电话:入院途径:□□□□,入院日期:年月日时入院科别:病室转科科别:出院日期:年月日时出院科别:病室患者住院天数:天门(急)诊诊断:入院时病情:□:入院诊断日期:年月日住院期间是否告病危:-:其他诊断:医院感染:□□,病理诊断:损伤、中毒的外部原因:尸检:□□药物过敏:HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体□:□RH:□::□:□:□,转入医院名称:□□□□,转入社区卫生服务机构名称:是否有出院31天内再住院计划:□□,目的:随诊:□□随诊期限:周月年手术操作日期手术类别手术操作名称手术操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师ICD-9-CM-3术者Ⅰ助Ⅱ助/////手术、治疗、检查、诊断为本院第一例:□□新生儿出生体重:克(g)新生儿入院体重:克(g)医疗付款方式:□□□□□□□□住院费用(元)::(1)一般治疗费:(2)特殊治疗费:(3)诊疗费:(4)手术费:(5)麻醉费:(6)接生费:(7)婴儿费::(8)辅助医疗费:(9)输氧费:(10)呼吸机费:(11)监护仪费:(12)调温费::(13)化验费:(14)放射费:(15)核素费:(16)超声费:(17)病理费:(18)内镜检查费:(19)其他检查费::(20)护理费:(21)护理治疗费::(22)西药费:(抗菌药物费用:):(23)中成药费:(24)中草药费::(25)手术用一次性医用材料费:(26)治疗用一次性医用材料费:(27)检查用一次性医用材料费::(28)输血费::(29)床位费:(30)陪床费::(31)其他费:科主任或主(副主)任医师:主治医师:住院医师:实习医师:责任护士:病案质量:□:质检日期:医院(机构代码:)住院病案附页(医疗质量管理用)病案号:第次住院患者诊断情况:入院诊断诊断名称ICD-10出院诊断诊断名称ICD-10主要诊断主要诊断其他诊断其他诊断本次住院患者手术操作情况:填写项目手术操作1手术操作2手术操作3手术操作4手术操作名称ICD-9-CM-□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□患者入住重症监护室(ICU)情况:□□,原因:□□,原因:□□,原因:□□,原因:□□,原因:□□,原因:患者入住重症监护室期间器械使用情况:□□□□□□□□□□□□年月日时