急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口 : 家长姓名 (1)男(2)女 (岁) :(1)托幼儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮服务业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)干部职员(13)离退人员(14)家务及待业(15)其他 (16)不详 : (学校): : : : : 年 月 : 年 月 : (1)临床诊断(2)病原学诊断 : (天) 病人有无下列症状(“1”表示有“0”表示无) ( ℃) (调查病前2天内情况) (1)是(2)否 口与患者关系: (1)分开(2)不分开 (1)分开(2)不分开 (1)有 (2)无 (1)有 (2)无 口次数: ,主要乘坐几路车: (1)有 (2)无 口次数: (1)是(2)否 (1)是(2)否 (1)是(2)否 口使用电话
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