海口市众创空间认定管理暂行办法.doc

海口市众创空间认定管理暂行办法.doc:..附件1海口市众创空间认定申请书众创空间名称: 申扌艮单位(公章): 联系人: 联系电话: 传真: 电子信箱: 填报日期: 年 月 日海口市科学技术工业信息化局制二O—六年海口市众创空间认定礙空间名称(盖章)载体樂 □扌7术□投资□综合注册/成立阿是否独立法人依托孵化啓大学科技园名称(是独立法人可不填写)姓名办公电话机电子信•箱法人代表/负责联系人通讯地址空间面积(平方米)空间总资产(万元)服务团队人数量宅中:大专以上学历人数入驻创业团队数量所占工位(面积)数量入驻小微企业数量所占工位(面积)数量中介机构入驻情况号中介机构名称主要服务内容入驻同序(年月)123••1技术支撑类公共技:代(加工)>主要用途购置阿 ](年月)勾置价格序舟(万元)Q二Q合计购置间购童[价格序号检验棚谡主要用途(年月)(万元)投资驱合计序号轶主要用途购置/租側(年月)运营团队高级(兼职餐炭序号 姓名躱从业缓股东构成序姓名出资殺股比01号(万元)123投资成功案例投资?序号 所投企业团队投资前股份构成投资后股份构成(万元)123••■综合服类专职坯炭序号姓名职练麵123投资专家序号姓名职尿髓123••■申报单危(盖章)年 月 日市(区)科技主管部门推荐蕙:(盖章)年 月 E海口市众创空间认定申请报告编与提纲一、 空间概况:众创空间的整体描述,涵盖依托孵化器、大学科技园情况;空间场地建设、机构设置、管理团队、管理体制和运行机制等;空间的财务管理情况。二、 创新创业条件:空间建设特色及创新点;拥有的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间概况;创业孵化、技术转移、投融资服务体系建设情况;主要开展的创新创业服务活动情况。三、 服务成效:入驻创业团队及小微企业的技术研发与转移、成果转化、自主创新能力和风险投资情况。提供若干个典型创业团队、小微企业培育成长或风险投资成功案例。四、 政策支撑:所在地政府及有关部门、依托高校或科技企业孵化器、大学科技园制定的支持众创空间发展的政策措施及落实情况。五、 空间发展规划:整体发展规划、建设方向与运营方案,及至2020年预期达到的经济社会发展目标。入驻创业園麓序号创业園称 :员责 技茹:领域 自有知1只产植况孵间 络*注12345678••■注:技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域填写入驻小微企业痕序号企业名称册地址注册阿1234567••■•••场地U技术领域(平方米)主要产品是否科技型中小企业注:,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域填写;2•是否科技型中小企业,如是,请填写备鵜孵化成功案例汇恿单位:万元址注册间I技术领域 主要产品上年度销否;售收入获得投资攏旦一丕卜苗站住导企业名称中小企业注册地挂牌金勸资单彳11234567••••••注:,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域填写;,如是,请填写备案编;,如是,请填写上市或挂牌机构名称。