顽固性严重心律失常的治疗.doc

顽固性严重心律失常的治疗吴书林所谓顽固性严重心律失常是指持续性的恶性心律失常,常可引起明显的血流动力学后果(如休克、心衰)或直接导致患者死亡。它包括持续性心动过缓性心律失常、有明显血流动力学障碍的室上性心动过速(如预激并房颤)、潜在恶性(有预后意义)的室性心律失常(器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过速)和恶性室性心律失常(有血流动力学障碍的持续性室性心动过速和心室颤动)。对此类患者,应进行有效、合理和及时地治疗,以挽救患者的生命和提高生活质量。1严重的持续性心动过缓性心律失常以病窦综合征(SSS)和高度房室传导阻滞(AVB)为常见。此类患者临床上出现晕厥、心脏性猝死(SCD)或由于心室率过慢导致血流动力学后果而引起心绞痛、心衰加重。其治疗方法除纠治病因、诱因外,埋藏永久性人工心脏起搏器以维持生命所需基本心率为首选的治疗方法。2房室旁路前传优势型的预激房颤有恶化为心室颤动的潜在危险。可选用IA类(普卡胺)、IC类(普鲁帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮)药物静脉推注和维持静滴控制心室率,部分患者也可能转复为窦性心律。如药物疗效差,应及时采用体表直流电复律治疗以防止病情恶化。急诊或待心室率控制后择期行射频导管消融术(RFCA)阻断旁路是有效的治疗方法,手术成功率达95%以上。3潜在恶性的室性心律失常治疗应针对基础心脏病和纠正诱因。CAST(cardiacarrhythmiasuppressiontrial)试验是循证医学的典型范例,其结果给人们以很大的启示,Ⅰ类药对有心肌梗死史的缺血性心脏病患者并不适应,单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死率。心肌梗死(MI)后室性心律失常应选用β受体阻滞剂。1981年报道的BHAT(beta-blockerheartattacktrial)试验证实普萘洛尔可阻断急性心肌梗死(AMI)急性期后室性心律失常的增加,其它制剂如美托洛尔、噻吗洛尔和卡维洛尔也能降低MI后病死率,即使是已合并心力衰竭的患者。1991年欧洲心脏协会提出应放弃使用抑制快速钠通道药物(Ⅰ类),建议使用Ⅲ类延长动作电位增加不应期的钾通道阻滞剂的药物如胺碘酮。BASIS(baselantiarrhythmicstudyofinfarctsurvival)试验认为小剂量胺碘酮能降低AMI后室性心律失常发生率及总的病死率。CAMIAT(Canadianamiodaronemyocardialinfarctionarrhythmiatrial)和EMIAT(rial)试验同时表明长期应用胺碘酮能减少患者AMI后猝死及与室性心律失常有关的病死率。CHFSTAT(congestiveheartfailure:survivaltrialofantiarrhythmictherapy)试验证实在有充血性心衰(EF≤40%)患者,胺碘酮对其伴随的室性心律失常有抑制作用。这些试验均提示胺碘酮对MI后左室EF明显降低伴有非持续性室速可能有效。SWORD(survivalwithoralD-sotalol)和DIAMOND(Danishinvestigationsofarrhythmiaandmortalityondofetilide)试验表明,新近研制的钾通道阻滞剂d-索他洛尔和dofetilide(多非立得)可增加MI后患者病死率。提示单纯型Ⅲ类药物可能有致心律失常作用,应