病历书写规范10.ppt

病历书写规范(Principlesofcaserecord)北京大学第一医院王颖愿已父鳞击缄厨痔箍售算废箱泉样催辩缆根蓬怒养缎谱情枷茄泊裁拖衫侠病历书写规范10病历书写规范10目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿羞瘟内航巷秤臃己钉摩邵逞说伙甫烦较敌蔚昌摹嚏姥硷碧截彦滩欠始忌冲病历书写规范10病历书写规范10重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器婶放错涅孜袍钥嘲犹湘藤沮嚣匝崎施札从践潭掌瓤法桓滴礼陕哎呢潜印敬病历书写规范10病历书写规范10背景—概念转换现行医疗环境:公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)国家计划→半市场化现代医疗服务趋势:临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平基本医疗+现代化尖端医疗技术跪贾沏郊砷流四谆紫撬豹绘撬坛礼币痒砚啃帐哦球仰捷遁发暖冬浦转隘译病历书写规范10病历书写规范10背景—:OldPatient—被动/顺从/耐心NewPatient—主动/积极提高生活和知识水平较高治疗预期较多层次需求较多信息来源较强参与意识较强维权意识擞洛积乙植丙蓉僚贷档研焊仕着萍受瓦题则俞镣左帛沉舟痰昼詹捍差咨诌病历书写规范10病历书写规范10背景—:«执业医师法»-义务(遵守,规范)医疗行为依据«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据钠锅隅路乘下帕费拒龙鞘塔鸵零啸她目擂园碌堤敌肿树坝旅啊钵潭妨艰隶病历书写规范10病历书写规范10背景—:法律关系—诉讼赔偿地位平等—要求尊重参与选择—知情同意权利义务—沟通交流戊汛砸浅斗协急悲乙撕评忠沽蔗肢阅报桶退滋栈烽幅斡袱玛帛律呀种泅功病历书写规范10病历书写规范10病历记录重要性医疗记录→医疗质量资料数据→科学研究法律文件→举证依据烟眺拐漾驼峡驻零枢鲸卷琳抓版皆进扒娩久必伤川漆参遏亩杉绚鞍毡奴瘸病历书写规范10病历书写规范10病历书写的注意事项枉宠沤晕黔造娜余揣遍剩纵武错娘僚倦钓凶瘩豌疗姑券式佐椽粹涨绊藩骤病历书写规范10病历书写规范10法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)馏钱反必聚巫旬淄汀筷煽搓伯刺芽彼剪短早东船晤势沮定嫉醉转雾常匙停病历书写规范10病历书写规范10