护理文书书写缺陷分析及对策探讨.doc

护理文书书写缺陷分析及对策探讨.doc:..护理文书书写缺陷分析及对策探讨廖桓桓伍红梅(重庆市第七人民医院重庆400054)【摘要】目的:探讨护理文书书写中存在的缺陷及对策,预防护理差错事故及纠纷的发牛。方法:采取每月随机抽查临床13个病区在院病历20份/病区,出院病历10份/病区,统计发现全年护理文书质量缺陷集中项目。结果:护理人员文书书写能力及法律意识明显增强,护理文书书写缺陷率明显下降。结论:加强培训学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书三级质控检查,是降低护理文书书写缺陷的关键;细化和改进护理文书书写标准及考核规范,是提高护理文书书写质量的保证。【关键词】护理文书;缺陷;对策【中图分类号】R471 【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2016)10-0378-02护理文书是各种护理行为及病情观察的客观记录资料,是医疗文书的重要组成部分。护理文书质量的高低是衡量护理质量、护士专业知识能力、护士责任心、护理技术水平和护丄语言表达能力的重要依据,它不仅反映护上的综合素质,也是医疗事故处理中的有效法律依据。〜2015年6月30日,我院护理部每月随机从13个临床科室抽取在院病历20份/病区,出院病历10份/病区,在院危重病历全部检查的方法监控全院护理文书质量,在18个月内一共抽取7020份病历。,对存在缺陷采取电脑截图方式保留原始资料,检查出院病历则有护理部分管专人+护理文书质控小组组长到病案室随机查阅,对存在缺陷进行文字记录,检查扣分依据我院的《护理文书质量书写规范及考核标准》进行考核,并进行全院通报。《护理文书质量书写规范考核标准》总分100分,&粥95分为合格,合格率二合格份数/总检查份数*100%,扣分与我院优秀护理单元考核评分挂钩,每月科室护理文书为“0”缺陷将享受加分,以做到有奖有惩。对有争议的缺陷问题,将由我院护理质量与安全管理委员会投票进行最后定夺。(见表)表护理文书缺陷统计结果记录漏项、记录错误、记录不连贯相当常见,均大于10%,此类问题均属于明显可见的缺陷。:。护理工作的繁杂而琐碎,是因为护士往往在科室中承担有科秘书、清洁监督员、院感管理员等多种角色,这些附加角色从无形中加大了护士的工作时间和量,使得护士没有足够的吋间认真记录和检查护理记录。。信息化建设的优点是高效的进行工作运转,却从无形中减少了医护之间的有效沟通,对特殊医嘱缺乏医护间的强调与沟通,易导致治疗措施达不到理想效果。。现行信息系统在临床中得不到医护人员的青睐,是因为配套系统不完善导致,各种护理评估表格中缺失一个相关联的软件,让护士在繁杂的工作中不断在重复书写病人的相同信息。,让科内监控流于形式。护理部都建有三级护理质控体系,但往往科控和自控常流于形式,这跟科室管理者监管能力、考核标准是否与经济挂钩等有必然联系。。由于中职校加大