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《非小细胞肺癌临床实践指南》解析
随着美国国立综合癌症网络()2011版《非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南》(简称《指南》)的发布,亚洲学术会议上对《指南》(中国版)进行了讨论和修订,两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南(简称《规范》)成为目前国内肺癌诊治的指导指南。本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》(中国版)和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》(英文版)更新内容
肺癌预防
新版《指南》指出,约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起,长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此,新版《指南》加强了戒烟的推荐力度,将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物
继表皮生长因子受体(EGFR)、RNA核苷酸还原酶1(RRM1)、切除修复交叉互补组1 ( 1)及KRAS后,EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注,新版《指南》也将其纳入。在美国人群中,EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%,而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)耐药,而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者,且这两种基因突变相互排斥。因此,在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。但新版《指南》并未推荐标准的EML4-
ALK突变检测方法。
目前,crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药,其是ALK和生长因子受体蛋白(MET)的TKI,crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达
90%。该药目前尚处在临床试验阶段,其应用前景值得期待,EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗
对于早期NSCLC(Ⅰ、Ⅱ期),根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式,新版《指南》并未过多改动,主要更新点有以下两方面。
根治性手术的淋巴结切除范围 根据ACOSOG Z0030研究的结果,早期NSCLC患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当,且前者并未增加合并症的发生率。最近的研究数据显示,若行纵隔淋巴结采样术,则须进行规范的系统性采样,即每站均须切除至少一个淋巴结。对于右侧肺癌,应对2R、4R、7、8、9组纵隔淋巴结进行切除;而对于左侧肺癌,则须切除4L、5、6、7、8、9组纵隔淋巴结。
ⅠB期高危人群的定义 对于切缘阴性的ⅠB期患者,《新版》指南指出,具备分化差(包括神经内分泌癌)、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累及Nx这些高危因素者可选辅助化疗(2B类推荐)。
局部晚期NSCLC治疗
对于局部晚期NSCLC(Ⅲ期),多学科综合治疗是推荐的治疗模式。对于手术可切除患者,手术+辅助化疗、新辅助化疗或同步放化疗+手术是认同的治疗方式;对于手术不可切除患者,同步放化疗是首选治疗方法。《指南》认为同步放化疗是首选的新辅助手段,且新版《指南》推荐同步放化疗后进行巩固化疗(2A类推荐)。
由于N2阳性的患者具有明显的异质性,新版《指南》对这部分患者进行了较为详细的阐述。一般来说包括两大类