第15+讲麻黄汤的适应证与禁忌证.doc

我们在上次课的最后,谈到了麻黄汤的第二个适应证,也就是第36条的,“太阳与阳明合病,喘而胸满(mèn)者,不可下,宜麻黄汤。”这里的太阳病,我们上次课说,那就是太阳伤寒表实证,这里的阳明病是什么?它不是阳明里热,也不是阳明里实,因为里热、里实兼有表的话,仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的什么证候呢,我们说,那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候,阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢,头面,胸腹,也是从头到脚的。经脉运行于体表,外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表,阳明经表受邪,它的临床表现是什么?在伤寒论中,没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚,而是散在许多条文之中,后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴伤寒心法要决》,对阳明经表证的临床表现,治法、用方,归纳了这样一个的歌决,我把歌决写在这里:“葛根浮长表阳明”,说阳明经表受邪,在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉,而且端直以长,因为阳明经是多气多血之经,阳明经脉被邪气所伤以后,阳明经的阳气抗邪于表,使脉端直以长,“表阳明”就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛”,缘缘面赤就是满脸通红,这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部,“额头痛”,因为阳明经脉它是行于头额部,它不像太阳经行于后头部,后项,后背部,所以太阳经脉受邪,是头项强痛,进一步可以发展为项背强几几,阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”,阳明经表证它也是表证,因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点,那么发热、恶寒、无汗,如果伴有头项强痛的是太阳表证,如果伴有额头痛的,那是阳明经脉受邪,是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”,阳明经脉起于鼻子的两侧,向上绕过眼睛,然后向额头部,目和鼻都是阳明经脉所过的部位,阳明经脉受邪,阳明经气被郁,就在阳明经气循行部位,眼睛、鼻子就出现了相关的症状,就是眼睛疼,脑门疼,鼻子发干,满脸通红,这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”,《黄帝内经》有句话,叫做“胃不和则卧不安,凡是阳明经脉,阳明胃腑气机失调的时候,都会影响睡眠。这见于《医宗金柬伤寒心法要决》。《医宗金柬伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的,学习《伤寒论》的一个辅助读物,它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂,以歌决的形式给它编排出来,使学习这《伤寒论》的人便于背诵,便于打好学习《伤寒论》的基本功。在五十年代,我们伤寒教研组对《医宗金柬伤寒心法要决》进行了白话解。20年后,到70年代,我们伤寒教研组又对它进行了一点修订,出了第二版,到现在,又是20多年,再回来看这个书的话,有些内容需要更新,有些文字需要修改,于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿,已经交给人民卫生出版社了,《医宗金柬伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物,它有许多歌决。过去师带徒的时候,都在教《伤寒论》这门课的时候,都要求学生背歌决中的许多东西。我们这次在修订的时候,补充了它的临床应用,补充了方义,补充了它的临床意义,就是加了按语,在过去的版本里是没有的,把原来10万字的一本小册子,结果扩充成20多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候,进行了归纳总结。我们这里的太阳与阳明合病,这个阳明病是什么病呢,不是里热证,不是里实证,是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病,就是太阳与阳明两经的表证同时存在,我们引入这个概念,就是让大家知道,不独太阳主表。就是说,主表的不仅仅是太阳,阳明也有表证,少阳也有经表证,阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病,“太阴病,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念,就是太阴也可以有表证,它是指的风寒邪气侵袭四肢,由于脾主四肢,就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候,也可以叫做太阴表证,也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的,而不局限于太阳经表。太阳和阳明两经气经表,被风寒邪气所伤,又出现了一个什么样的兼证呢,喘而胸满,这是肺气不利的表现,肺气宣发肃降失调的表现。大家想一想,肺和太阳的关系密切,还是和阳明的关系密切?应当说,从表证的,从外感病的发病过程来看,胸肺是离太阳最近的,所以太阳伤寒就有无汗而喘,寒邪只要一闭表,就有肺的宣发肃降失调的喘证。这提示什么问题呢,这提示太阳表邪偏重。在这种情况下,这不用葛根汤来治疗,而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪,以解太阳表邪为主,也可以兼解阳明经表邪气,因为这是太阳表邪为主,更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用,可以治疗二阳合病兼有胸满而喘,这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪,太阳经表邪气偏重,兼有胸满而喘的。在讲麻黄汤的适应证的过程中,我们必须谈到第三个问题,就是太阳伤寒与衄(nǜ)解。太阳病