二级甲等医院复核评审检查反馈意见整改方案.doc

南陵县医院二级甲等医院复核评审检查反馈意见整改方案  一、管理组:(一)医院未建立容灾机房,不利于医院信息化管理,存在信息安全隐患,应立即建立容灾机房,机房内无温度、湿度计量器,机房内杂乱且不能做好无尘处理,信息科人员上岗证不齐全。医院信息系统目前只能满足医院工作基本需求,相关管理软件开发使用滞后。中心机房安全措施不健全,无容灾机房,长期运行的技术保障措施不健全。建议:加强综合管理(包括物质管理)系统、医务管理(临床路径、抗生素使用等)的开发。加快医院信息化建设,尽快完善相关系统软件,早日实现医疗质量管理、药品管理、财务管理、物品耗材管理自动化。整改措施:1)现阶段信息科制定妥善的应急预案,已购买UPS,停电后,保障服务器正常运行,并做好了双机备份。科室人员对医院信息化工作制度、工作职责、工作流程进行了完善和学习,做好长期运行的技术保障措施。根据新院建设规划,新院区将着手建设有规范的容灾机房。    2)信息科建立机房内温度、湿度检测管理制度,做好防尘处理以及人员进出限制,改善环境,保障服务器运行正常。    3)信息科长已经参加了省卫生厅2011年12月组织的卫生信息化培训,上岗证正在发放中;科室其他三名卫生信息管理专业本科毕业生,将参加各类相关培训,尽快取得上岗证。    4)今年初已经正式启用了PACS和电子病历系统。LIS和心电系统硬件已招标,不久即可正式使用。新医院建设按智能化医院建设标准设计,有计算机网络、排队叫号、远程会诊等17个系统,已完成设计招标,施工招标即将开始。下一步医院将要完善电子病历和HIS系统的功能,对接芜湖市区域信息化平台,加强综合管理、医务管理的开发,加快医院信息化建设。责任科室:信息科   责任人:杨光春蒋俊文  分管领导:焦庆华   完成时间:二○一二年七月  (二)医院科室设置不全,如:眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科等科室未设置病房,且由于分科不全,存在跨科收治病人现象,呼吸内科与普通内科同在一个病区,感染科设在病房大楼内,与急诊科在一个区域。整改措施:    我院眼耳鼻喉科病房设在急诊科,有病床3张,与急诊科合用护办室,皮肤科口腔科病房设在外科一病区,各有病床3张,中医科病房设在康复医学科内,设有病床2张。内科二病区为呼吸内科,设有病床25张,专门收治呼吸系统疾患。内科一病区收治普内等内科疾患,设有病床53张,感染科设在门诊一楼西区,内部严格设置防护分区,严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程,采取安全隔离措施,严防交叉污染和感染。有单独的进出口,与普通门诊各诊区隔开。我院新院区正在建设中,届时眼耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科病房都将有独立的护理单元。我院已对各临床科室重新作了明确细致的病种收治分工,严禁跨科收治病人。责任科室:医务科   责任人:高玉峰钱正华  分管领导:尹  凤   完成时间:二○一二年七月 (三)医院依法执业意识不强,心电图发报告医生非内科医生(一名为中医类、一名为影像类),外科手术麻醉医生执业地点非该医疗机构。三级查房制度落实不够,随机抽查两份病历,住院时间都在20天左右,只有一次主任查房记录,外科3类以上手术未见疑难病历讨论和术前讨论记录,且由主治医师主刀,医院应立即开展各种形式法律法规培训和核心制度培训,尤其是管理层,医院全体医护人员坚决依法执业,杜绝医疗安全隐患。整改措施:,从事心电图发报告工作。原心电图室石建宏、孙武医生从事心电图检查的操作工作。2、外科手术麻醉医生吴铁2011年由县计生站调至我院工作,执业地点变更工作滞后,没有及时变更,补办手续已于2012年5月28日完成。3、于6月18日召开医院职能科室负责人会议,进行法律法规培训及核心制度培训,同时要求各科室严格按照规定落实三级查房制度、疑难病例讨论及术前讨论制度,并完善了相关奖惩措施,由医务科、质控办定期组织督促检查。责任科室:医务科   责任人:高玉峰钱正华  分管领导:尹  凤   完成时间:二○一二年六月三十日 (四)检查发现一份外科手术病历中无麻醉医师签字,内科一份病历中心电图报告无结论和签名。整改措施:今后我院将进一步加强医疗文书质量管理,加大医疗文书督促检查力度。责任科室:质控办  责任人:许艾兰  分管领导:尹  凤完成时间:二○一二年六月三十日 (五)院长办公会制度不落实,不定期召开,最长一次近一个月未召开院长办公会,且程序不健全,检查半年办公会记录无专题讨论医疗质量和医疗安全,院长办公会和党政联席会议不分。应建立完善的院长办公会工作制度,且将医疗质量与医疗安全问题作为一项主要内容进行讨论。整改措施:    ,如遇特殊情况,随时召开。    《南陵县医院院长办公会议事规则》执行