胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书.doc

胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议:医生告知我目前诊断考虑为,根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜(无痛胃镜)检查,建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证:1、 凡有上消化道症状,疑及食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者。2、 原因不明的消化道出血。3、 上消化道X线顿餐检查不能确定病变性质者。4、 己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者。5、 怀疑上消化道异物患者。6、 有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者。7、 有其它系统疾病或临床其它发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者。胃镜检查的禁忌证:(一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向,血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形,巨大食管或十二指肠憩室。(二)绝对禁忌证:1>严重心肺疾患,如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。无痛胃镜:无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和(或)治疗期间,应用适当的麻醉药或/和镇痛药,使患者得到适当镇静或/和镇痛,减轻检查和(或)治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。胃镜检查潜在风险和对策:医生告知我如下胃镜(无痛胃镜)检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎⑶食道贲门撕裂⑷食管胃肠穿孔(5)出血⑹原有食道胃静脉曲张,诱发大出血(7)各种严重心律失常⑻急性心肌梗死(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼(口)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,女口:O2、 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。3、 我理解如果我选择普通胃镜检查,可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行,或转为无痛胃镜检查,这样有可能导致费用额外增加。4、 我理解如果我选择无痛胃镜,可能发生一些目前难以完全避